王麗英

（山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272200）

92例重度腦外傷患者麻醉手術(shù)的護(hù)理配合

王麗英

（山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272200）

目的 探討重型顱腦外傷患者施行開顱手術(shù)的手術(shù)配合，并總結(jié)護(hù)理配合的要點(diǎn)。方法 回顧性分析 92 例重型顱腦外傷的臨床資料?？偨Y(jié)開顱手術(shù)的配合。結(jié)果 所有的患者均予開顱，術(shù)中無患者死亡，術(shù)后死亡病例 12 例，植物生存 9 例。結(jié)論 完善的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的術(shù)中配合及充分的手術(shù)護(hù)理，配合主刀醫(yī)師清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，從而保障手術(shù)的順利完成，提高搶救效率。

重型顱腦外傷；開顱術(shù)；護(hù)理配合

顱腦外傷危重患者多，其癥狀重、病情變化快、意識(shí)障礙發(fā)生率高，常并發(fā)有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙，眾多患者需要手術(shù)治療。該類手術(shù)對(duì)無菌技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)所需器械復(fù)雜精密，手術(shù)和麻醉的病死率與并發(fā)癥率均高。手術(shù)室護(hù)士有條不紊地配合麻醉醫(yī)師、手術(shù)和搶救患者，為手術(shù)和麻醉創(chuàng)造便利條件。

1 臨床資料

2007年1月至2011年1月，本院共收治了92例重型顱腦外傷患者，（腦外傷分型根據(jù)Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，8分以下的為重型顱腦外傷）全部病例均行開顱手術(shù)。男性60例，女性32例，年齡19～76歲，平均40歲；致傷原因：車禍62例，墜落傷7例，打擊傷19例，塌方傷4例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷者有32例，腦挫裂傷27例，急性硬膜下血腫20例，硬膜外血腫13例，術(shù)前發(fā)生腦疝者8例。所有患者入院時(shí)GCS≤8分。其中合并其他部位傷71例。全部病例均有有明確的頭部外傷史；影像學(xué)檢查證實(shí)為顱腦外傷。經(jīng)手術(shù)搶救92例重度腦外傷患者，均經(jīng)開顱手術(shù)。主要術(shù)式有開顱減壓術(shù)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后顱內(nèi)放置引流，送人ICU監(jiān)測(cè)。

2 結(jié) 果

92例重型顱腦外傷患者均行全麻下開顱手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為3h。通過精心治療和護(hù)理配合，手術(shù)進(jìn)展順利，術(shù)中無患者死亡，術(shù)后死亡病例4例。死亡原因：失血性休克2例，多臟器功能衰竭1例，廣泛性腦挫裂傷，腦干傷致呼吸循環(huán)衰竭1例。植物生存3例。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前訪視：詳細(xì)閱讀病歷資料，了解患者的病情、心理狀況等。②急性腦外傷患者由于顱內(nèi)高壓，病情危重，接到手術(shù)通知后，應(yīng)迅速做好術(shù)前一切準(zhǔn)備，患者送入手術(shù)室后做好查對(duì)工作的同時(shí)立即開放兩條靜脈通道，選用粗針頭，以利麻醉藥物的給入，也有利于手術(shù)開顱前快速輸脫水劑以降低顱內(nèi)壓。確認(rèn)術(shù)前各種常規(guī)檢查，如出凝血時(shí)間、血型交叉、普魯卡因試驗(yàn)結(jié)果。給予患者面罩吸氧，吸引器將患者呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物等吸出，防止誤吸。③重型顱腦外傷患者由于有不同程度的昏迷，多采用氣管插管全麻。調(diào)試好神經(jīng)外科所特有的物品并保障正常使用。④麻醉前準(zhǔn)備：重昏迷者，以局麻加定安及氣管插管復(fù)合麻醉的方式為主。準(zhǔn)備好常用的急救藥品，如血管活性藥物（腎上腺素、麻黃素、阿拉明、多巴胺等）、利尿、脫水藥（速尿、20%甘露醇等）、強(qiáng)心及抗心律失常藥（西地蘭、氨茶堿等）、靜脈麻醉藥（異丙酚、芬太尼等）、肌松藥（琥珀膽堿、仙林等）、其他（如地塞米松、碳酸氫鈉、乳酸鈉林格氏液等）。對(duì)淺昏迷，躁動(dòng)不安，大手術(shù)的患者，多采用誘導(dǎo)插管，采用靜吸復(fù)合麻醉。麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器。必要時(shí)準(zhǔn)備好除顫器，并保證各種儀器處于完好備用狀態(tài)。⑤重型顱腦外傷患者因顱內(nèi)壓增高常伴有嘔吐，避免誤吸，置患者頭偏向一側(cè)，要及時(shí)吸除患者呼吸道內(nèi)的分泌物；將患者下頜托起，給予舌咽通氣管，同時(shí)立即行氣管內(nèi)插管，預(yù)防因舌后墜而導(dǎo)致呼吸困難。⑥擺放體位時(shí)動(dòng)作輕柔，預(yù)防體位改變時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥變動(dòng)體位時(shí)速度要慢。對(duì)骨突出部位應(yīng)墊軟墊予以保護(hù)，要確保身體各部位均不受壓，并隨時(shí)檢查患者肢體受壓情況。針對(duì)昏迷、躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)注意安置好手術(shù)體位，上好安全約束帶，防止躁動(dòng)患者墜床。充分估計(jì)可能發(fā)生的意外，做到有備無患。

3.2 麻醉配合及護(hù)理

①患者平臥位，解開領(lǐng)扣，準(zhǔn)備氣管插管。清理口鼻腔分泌物，避免發(fā)生氣道阻塞。吸凈口鼻中的痰血。②靜脈通道建立以后，推入麻醉誘導(dǎo)藥前，觀察患者的血壓、脈搏、呼吸的變化。幫助麻醉醫(yī)師插管。插管完畢，調(diào)整手術(shù)體位時(shí)，防止導(dǎo)管拔出或從麻醉機(jī)上脫落，體位依據(jù)顱內(nèi)出血部位而定。為降低顱內(nèi)壓，有利于腦部靜脈血回流，減少術(shù)中出血，術(shù)中多采用頭高腳低位，其術(shù)中注意觀察甘露醇的靜滴速度，應(yīng)快速滴入，在短時(shí)間內(nèi)集中到腦部，達(dá)到減輕腦水腫的作用。③在手術(shù)麻醉過程中，注意觀察患者末梢循環(huán)情況、尿量、術(shù)中出血、輸液接頭及心電監(jiān)護(hù)電極有否松脫等情況，一旦發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便采取搶救措施。手術(shù)結(jié)束患者恢復(fù)自主呼吸，血壓穩(wěn)定在正常范圍后再拔管。如病情危重，應(yīng)延遲拔管回病房觀察。

3.3 術(shù)中護(hù)理

①器械護(hù)士在手術(shù)前與巡回護(hù)士應(yīng)清點(diǎn)紗布、腦棉、各種手術(shù)物品及器械。連接吸引器，將術(shù)中即將使用的器械按順序擺放。并根據(jù)手術(shù)的進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整。②巡回護(hù)士應(yīng)做好“三查七對(duì)”，密切注意觀察患者輸液部位，注意有無滲液，保證患者輸液通暢；隨時(shí)調(diào)整滴速和及時(shí)添加液體和輸血用。注意患者的體溫的變化，避免室內(nèi)體溫過低或過高，最好備2臺(tái)吸引器，必須保持吸引通暢。③監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度及呼吸頻率、節(jié)律，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，使血氧飽和度達(dá)到95%以上，保持呼吸道通暢。④將各種儀器設(shè)備、用物準(zhǔn)備齊全。根據(jù)手術(shù)操作部位的變化隨時(shí)調(diào)整燈光，保證良好的視野，手術(shù)中的各個(gè)步驟必須密切配合，護(hù)士在手術(shù)過程中應(yīng)反應(yīng)迅速、做好應(yīng)急準(zhǔn)備，注意輸液速度的調(diào)節(jié)，顱內(nèi)壓過高時(shí)，靜滴甘露醇時(shí)，速度宜快，以迅速降低顱內(nèi)壓，減少再灌注損傷，當(dāng)血腫清除、顱內(nèi)以減少出血。協(xié)助醫(yī)師粘好皮膚保護(hù)膜，切皮時(shí)，迅速傳遞頭皮夾止血，要求護(hù)士動(dòng)作熟練、快捷，以免造成不必要的出血。手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，要與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用品及器械，特別是腦棉清點(diǎn)，一定做到心中有數(shù)，保證完整無缺。配臺(tái)術(shù)者安放引流管，縫合皮膚，覆蓋無菌敷料。⑤遵醫(yī)囑快速滴注20%甘露醇100～250ml，15min內(nèi)滴完，或者靜推速尿20～40mg，以降低顱內(nèi)壓。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的血壓、脈搏、尿量和中心靜脈壓等調(diào)整輸液量和輸液速度，及時(shí)糾正休克，以維持有效的血容量。⑥所需器械處于功能位置，注意電刀不要燙傷患者，要隨時(shí)保持吸引器的通暢和有效負(fù)壓。術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作步驟，護(hù)士應(yīng)做到迅速、準(zhǔn)確傳遞器械，盡量減少器械的來回傳遞。⑦手術(shù)結(jié)束協(xié)助醫(yī)師擦干頭部血跡，用頭套固定好敷料及引流管，巡回護(hù)士同麻醉醫(yī)師共同將患者親自送回病房，途中注意保暖，運(yùn)送過程中，保證患者的安全，與病房護(hù)士認(rèn)真交接班，特別是術(shù)中特殊情況、特殊用藥等注意事項(xiàng)。術(shù)后定期回訪，查看患者有無手術(shù)或麻醉后遺癥。

4 小 結(jié)

急診顱腦外科手術(shù)，分秒必爭(zhēng)[1-2]。從而降低急診腦外傷患者的病死率。重型顱腦外傷患者，病情變化快，顱內(nèi)壓升高易形成腦疝，病死率和致殘率很高，易形成腦疝，治療難度大。手術(shù)過程中術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士三方面必須密切配合，特別是護(hù)士應(yīng)配合麻醉醫(yī)師工作。迅速做好手術(shù)器械及麻醉用品，還需提供一個(gè)良好的手術(shù)麻醉環(huán)境，并要求手術(shù)室護(hù)士工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，技術(shù)嫻熟及時(shí)、有效的配合，是整個(gè)搶救過程中最關(guān)鍵的，有助于提高重型腦外傷的搶救成功率，降低致殘率和致死率[3-4]。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 380-381.

[2]朱偉慧.急重癥顱腦損傷的術(shù)中護(hù)理[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999, 20(3):82-83.

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