崔成愛

（吉林省延邊大學附屬醫(yī)院心胸外科，吉林 延吉 133000）

血管內支架置入術治療鎖骨下動脈狹窄的護理

崔成愛

（吉林省延邊大學附屬醫(yī)院心胸外科，吉林 延吉 133000）

目的 總結血管內支架置入術治療鎖骨下動脈狹窄的護理。方法 對鎖骨下動脈狹窄患者實施一般護理、心理護理、術前護理、術后護理及并發(fā)癥的護理。結果 通過鎖骨下動脈狹窄的患者進行有效地治療及護理，3例鎖骨下動脈狹窄患者均順利完成手術治療，頭暈伴左上肢無力，麻木，術后椎基底動脈供血不足和患肢缺血癥狀均明顯好轉。結論 在鎖骨下動脈狹窄患者的治療過程中，運用有效、細心的護理，密切觀察病情及時處理并發(fā)癥，做好圍手術期護理是手術成功的關鍵因素。

鎖骨下動脈竊血綜合征；血管成形術及內支架置入術；護理

鎖骨下動脈竊血綜合征（Subclavian Steal Syndrome，SSS）是鎖骨下動脈或無名動脈的近心端發(fā)生狹窄或閉塞，而位于其遠心端的患側椎動脈內血液壓力下降發(fā)生逆流，使對側椎動脈供應腦部的血液部分被竊取，經(jīng)患側椎動脈流入鎖骨下動脈及其遠端分支，引起腦干和枕葉供血不足和患側上肢缺血的一種異常血液動力學現(xiàn)象，。鎖骨下動脈竊血綜合征的發(fā)病率，女性約為男性的2倍。60%～70%患者的狹窄位于左側鎖骨下動脈。其發(fā)病原因主要是動脈粥樣硬化，老年患者居多，年輕患者多為動脈炎所致[1]。臨床以頭痛為主訴上肢活動后加重，多伴有雙上肢血壓不對稱，如果不采取及時和必要的治療手段，很容易引起后循環(huán)缺血，甚至危及生命。鎖骨下動脈的嚴重狹窄或閉塞引起椎基底動脈供血不足或患肢缺血癥狀時，應該給予積極的治療。經(jīng)皮血管內成形術（PTA）技術最早是1964年由Dotter等[2]報道的，至70年代已廣泛應用于治療動脈樹的病變，但由于顧慮到頭臂動脈手術所存在的潛在危險性，直到80年代，該技術才被應用于治療鎖骨下動脈狹窄[3]血管內支架成形術是近年來缺血性腦血管病防治研究的熱點。我院于2012年1月至10月共收治3例，均采取血管成形術及內支架置入術，進行全程護理工作的體會報道如下。

1 臨床資料

2012年1～10月我科收治了3名，男性57～66歲的患者，都主訴為“頭暈伴左上肢無力，麻木”。2例既往無高血壓、糖尿病病史。無胸部外傷史。1例有高血壓病史10年，口服“右旋氨氯地平”，血壓控制不穩(wěn)定。入院后體檢：心、肺未見異常。2例雙側頸動脈搏動存在，左側稍弱，無血管雜音。左側尺動脈、橈動脈搏動微弱，幾乎捫不及。雙上肢動脈壓明顯不相同：右上肢為120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；左上肢為61/36mmHg另一名右上肢為140/80mmHg；左上肢為100/70mmHg。雙上肢動脈彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)：左椎動脈動脈血流方向逆轉，左鎖骨下動脈開口處狹窄。左鎖骨下動脈CTA顯示：左鎖骨下動脈有硬斑塊形成，動脈起始段管腔明顯狹窄，狹窄程度80%及90%。有高血壓病史患者右上肢為178/80mmHg；左上肢為110/70mmHg，左鎖骨下動脈CTA顯示：左鎖骨下動脈有硬斑塊形成，動脈起始段管腔明顯狹窄，狹窄程度90%。入院后動脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)，左鎖骨下動脈近心段狹窄80%，顱內動脈無異常。診斷：左鎖骨下動脈竊血綜合征。行介入治療：造影顯示動脈狹窄程度80%以上，同側椎動脈未顯影。球囊擴張左鎖骨下動脈狹窄處，植入支架1枚，再造影顯示左鎖骨下動脈狹窄段被解除，同側椎動脈顯影通暢，左上肢橈動脈及尺動脈搏動恢復正常，患側血壓測量與對側相同。手術前后臨床改變：擴張術后即刻橈動脈搏動有力，術后當天兩側血壓差（9±6）mmHg，較術前（67±44）mmHg明顯改善。術前全部患者均有癥狀，術后椎基底動脈供血不足和患肢缺血癥狀均減輕，在以后的隨診中癥狀亦未復發(fā)。

2 護 理

2.1 一般護理

用擴血管及抗凝等治療期間注意，觀察生命體征體溫、呼吸、脈搏、血壓及全身有沒有出血傾向、比如牙齦、皮膚及尿顏色等，手術前3天停用抗凝或抗血小板藥物。1例患者患肢缺血表現(xiàn)為：患肢皮膚蒼白、發(fā)涼、無力、麻木等。患側鎖骨上窩能夠聽到血管雜音，收縮期血壓較健側低，患側脈搏減弱或消失?；贾訌娀顒訒r可導致腦干和枕葉供血不足癥狀或是原有的癥狀加重，所以加強生活護理，生活上給與幫助，給患者打熱水，打飯，特別關注患者安全。

2.2 心理護理

因病程長，病情反復，入院后做好針對性的心理護理。我們根據(jù)入院后檢查多，醫(yī)師、護士講解內容多，治療費用高，患者擔心治療效果的心理特點，對患者表現(xiàn)出的焦慮、恐懼心理，對術后效果心存疑惑而懷疑介入治療效果的心態(tài)，在護理過程中，根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，耐心做心理疏導，給與細心的護理。每次治療與護理時耐心聽患者的陳述，注意與患者進行主動溝通、交流，進行必要的心理疏導和健康教育，并關心他們提出的每一個問題，耐心解釋，做好每項檢查后及時交流信息，患者以積極心態(tài)接受了介入治療及藥物治療。

2.3 術前護理

做好健康教育宣傳，向患者及家屬講解介入前、后注意事項，指導患者術前各項護理配合的方法，術前嚴密測量上、下肢血壓，做好記錄。做好皮膚準備。術晨要禁食8h、水4h，1例患者晚上沒睡好晨血壓160/100mmHg術前1h舌下含降壓片，以避免了手術時間過長和應激狀態(tài)血壓升高影響手術的安全性。建立左側肢體Y型留置針。

2.4 術后體位

2.4.1 患者術后平臥，穿刺側肢體平伸絕對制動6～8h，臥床24h。過絕對制動時間過后，在護士的協(xié)助下非術側肢體可以自由活動，術側肢體可以稍微外展彎曲[4]，觀察穿刺點敷料有無血液滲出，皮下血腫，注意穿刺側肢體的動脈搏動情況。有1例患者術后2h穿刺點滲血，按醫(yī)囑局部壓迫30min后使用沙袋壓迫，同時避免增加腹壓動作。術后24h連續(xù)心電監(jiān)測包括血壓、心率、呼吸監(jiān)測，觀察對比雙側上肢的皮溫、皮色，并囑患者注意患肢的休息。術后監(jiān)測凝血四項，當活化凝血時間（ACT）＜180s后拔出鞘管，局部按壓20min，使用沙袋壓迫止血，飲食吃清淡避免打噴嚏等引起腹壓上升。

2.4.2 鼓勵患者多飲水

術后4h后，鼓勵患者多飲水，利于對比劑排泄，一般飲水量為1000 ～2000mL。術后飲食以清淡易消化飲食為主，本地方喜歡吃辣的飲食，為此做好宣教避免酸辣等刺激性強的飲食一面打噴嚏增加腹壓。為了保證患者休息病室要安靜，限制探視。臥床期間加強生活照顧，留置導尿，保持尿管通暢，注意觀察尿顏色及尿量，協(xié)助床上大小便。

2.4.3 保證靜脈補液通暢

靜脈輸液時使用套管針，并建立兩路通路。因術后常規(guī)給予肝素鈉3000單位每6h 1次靜脈泵入，保證按時給藥，同時避免因反復穿刺造成皮下淤血或血腫，減輕患者疼痛。

2.4.4 疼痛的護理

由于球囊過度擴張及支架支撐力過大，可導致管壁的過度擴張而產(chǎn)生疼痛，一般術后4～6h發(fā)生，護士多與患者溝通分散注意力，提高疼痛的耐受性，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，同時護理時加強觀察發(fā)現(xiàn)患者疼痛加重或不能入睡時及時對癥處理。本組病例有3例術后出現(xiàn)明顯疼痛，經(jīng)對癥治療后緩解。

3 并發(fā)癥的護理

3.1 腦梗死的護理

由于術中導絲穿越開通狹窄閉塞段、球囊擴張、支架支撐均可造成栓子及粥樣斑塊碎片脫落，容易引起腦梗死。血壓高的患者經(jīng)濟條件允許，術中可使用腦保護裝置以預防減少腦梗死發(fā)生的因素。術后應密切觀察患者血壓、呼吸及肢體活動情況，1例術后出現(xiàn)血壓高、呼吸不穩(wěn)及肢體活動障礙癥狀立即通知醫(yī)師，做好搶救及對癥處理后穩(wěn)定。

3.2 血管急性血栓性閉塞的護理

PTA術后由于血管內皮損傷，血小板、纖維蛋白及紅細胞聚集在損傷部位，易形成新的血栓；支架置入的患者，在支架腔兩端血流壓差變小和血流持續(xù)減慢，從而導致血小板在支架表面沉積進血形成血栓。術后當日應用肝素鈉3000單位/天，6h一次分次靜脈注射，連用5d。用藥期間監(jiān)測凝血三項，并根據(jù)結果調解抗凝藥物的劑，避免抗凝不足所致栓塞和抗凝過度所致出血。如皮膚黏膜有出血點、尿血、便血及腦出血征兆，凝血三項超過正常值2.5倍時應及時通知醫(yī)師，考慮減藥或停藥。密切觀察雙上肢血壓及患肢橈動脈搏動情況，以便早期發(fā)現(xiàn)是否有新的血栓形成。本組1例患者，在護士巡回時發(fā)現(xiàn)橈動脈搏動較術后減弱，提示醫(yī)師。經(jīng)血管造影證實為血管內支架內急性血栓形成，后經(jīng)尿激酶溶栓及PTA后，恢復正常血流。

3.3 腦過度灌注綜合征的護理

鎖骨下動脈狹窄解除后，血流恢復進入腦內，此時由于腦血管自動調節(jié)功能不足，可引起腦過度灌注，導致腦組織水腫和出血。早期表現(xiàn)為頭痛、惡心、噴射性嘔吐，術后24～48h應密切觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸，圍手術期有效的血壓控制是預防此并發(fā)癥的有效措施，高血壓患者監(jiān)測血壓，使血壓維持在基礎血壓2/3水平。治療原則為降壓及脫水劑治療。本組病例無此并發(fā)癥發(fā)生。

參考文件

[1]凌鋒,綸中榮.缺血性腦血管病介入治療學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2003:96-97.

[2]Dotter CT, Judkins MP.Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction : description of a new technic and a preliminary report of its application[J].Circulation,1964,30(5):654-670.

[3]Bachman DM, Kim RM.Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome[J].AJR Am J Roentgenol,1980,135(5):995-996.

[4]楊紅艷.1例左鎖骨下動脈支架置入術病人的護理[J].護理研究, 2011,3(25):654.

R473.6

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：1671-8194（2013）04-0316-03