任志強(qiáng) 張連濤 梁賢棟 周文亮

（商丘市第一人民醫(yī)院分院ICU，河南 商丘 476100）

手足口病危重癥患兒成功救治1例報(bào)道

任志強(qiáng) 張連濤 梁賢棟 周文亮

（商丘市第一人民醫(yī)院分院ICU，河南 商丘 476100）

目的 報(bào)道手足口病危重癥 1 例，探討腸道病毒 71 型（EV71）感染引起的手足口病危重癥患兒治療的關(guān)鍵所在及有效措施。方法 篩選手足口病定點(diǎn) ICU 收治的并成功救治的 1 例合并有神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)損害的危重手足口病病例，抓住治療的關(guān)鍵，采取綜合治療措施，根據(jù)其預(yù)后進(jìn)行治療效果評價(jià)。結(jié)果 本例重癥患兒救治成功，轉(zhuǎn)危為安。結(jié)論 由 EV71 感染所致的危重癥手足口病患兒。起病急、病程短、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)、病死率高，故早期甄別發(fā)現(xiàn)，及時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)支持治療，同時(shí)應(yīng)積極脫水降顱壓，采取大劑量丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素沖擊治療，呼吸機(jī)輔助通氣同時(shí)，積極控制并發(fā)癥，及時(shí)避免出現(xiàn)人機(jī)對抗，給予亞低溫治療。配合血管活性藥物應(yīng)用改善微循環(huán)，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、血糖、血壓、血?dú)庾兓ΠY處理等等綜合治療。取得較好的療效。

神經(jīng)源性肺水腫；手足口病；重癥；救治

手足口病是一種嬰幼兒常見急性傳染病，由腸道病毒感染引起，其中以腸道病毒71型（EV71）最為常見。自1974年Schmidt等首次報(bào)道EV71引起死亡的病例以來，澳大利亞、瑞典、日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞、新加坡、中國香港、中國臺灣、中國內(nèi)地等先后有類似病例報(bào)道。此病近幾年在我國大部地區(qū)時(shí)有流行，局部呈爆發(fā)趨勢[1]，好發(fā)于嬰、幼兒童，危重型患兒多集中在年齡1～3歲，病程5d內(nèi)。臨床癥狀以不規(guī)則發(fā)熱，伴有口腔、手、足及臀部等部位的斑丘疹、丘疹、小皰疹，大小不等，周圍有紅暈，個(gè)別病例可無皮疹或發(fā)熱。大多數(shù)患兒癥狀輕微，預(yù)后良好。但近年來，少數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，危重癥患兒逐年增多，死亡率極高，嚴(yán)重危害了兒童的健康。近期我院收治了1例手足口病危重患兒，除有上述典型癥狀外，繼發(fā)了呼吸困難、心動過速、高血壓、高血糖、肺水腫、顱內(nèi)高壓，伴外周循環(huán)衰竭等癥狀。經(jīng)積極治療后痊愈出院。

1 臨床資料

患兒男性，2歲2月，商丘本地散居留守兒童。發(fā)病期間前3d以不規(guī)則發(fā)熱為主，最高體溫達(dá)39.6℃，伴有口腔、雙手、足及臀部皰疹，大小不等，周圍有炎性紅暈，部分胞內(nèi)含有液體；發(fā)病第4天出現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動，并嘔吐數(shù)次，呈非噴射狀，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物；入重癥監(jiān)護(hù)室前1h出現(xiàn)頻繁抽搐伴偶有雙眼凝視上翻，精神極差，面色蒼白，口唇青紫，呼吸短促，偶有嘆氣樣呼吸，病情進(jìn)行性加重。既往健康，居住腸道病毒感染高發(fā)區(qū)，手足口病接觸史不詳。入院查體：體溫39.6℃，心率180次/rain，呼吸45次/min，血壓160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。精神極差，神志模糊，雙手、足及臀部均可見大小不等皰疹，中間有少量液體，周圍存在炎性紅暈。雙眼偶有凝視上翻，面色蒼白，雙側(cè)瞳孔對光反射較遲鈍，口唇青紫，咽腔紅，口腔內(nèi)見散在大小不等皰疹，扁桃體可見I度腫大。頸抵抗明顯，呼吸短促，節(jié)律不穩(wěn)，偶有嘆氣樣呼吸，兩肺可聞及大量粗濕啰音，心率180次/分，心音低鈍，腹軟，肝肋下2cm。四肢末端涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞5s。四肢肌力及肌張力正常，雙膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陽性。

1.1 輔助檢查

血常規(guī)提示血白細(xì)胞24.5×109/L，淋巴細(xì)胞16.8%，中性粒細(xì)胞百分比76.9%；血糖15mmol/L；肝、腎功能及電解質(zhì)正常；腦脊液檢查正常；心肌酶：a-HBDH 557U/L，LDH 318 U/L，CK 300 U/L，CK-MB 105U/L，CRP 405mg/L。床邊X線胸片提示：雙肺紋理增粗模糊，兩側(cè)肺門部可見滲出片狀陰影，以右下肺為主；大便檢查分離出腸道病毒EV71型。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

參 照 《 手 足 口 病 診 療 指 南 （2010 年 版 ） 》[3]及 腸 道 病 毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療經(jīng)過

入院后立即給予氣管插管（插管成功后見大量血性液體從氣管插管內(nèi)涌出），P-SIMV模式輔助通氣。同時(shí)給予抗感染：利巴韋林10mg/（kg·d），頭孢地秦100mg/（kg·d）分2次應(yīng)用；降顱壓減輕腦水腫；大劑量激素沖擊治療（甲潑尼龍每天15mg/kg體質(zhì)量，共3d）。維持各臟器功能穩(wěn)定；丙種球蛋白針應(yīng)用（每天1g/kg體質(zhì)量，共2d）。降顱內(nèi)壓治療：甘露醇聯(lián)合甘油果糖交替使用（均按每次2.5mL/kg，q4h），逐日減量；控制肺水腫及血壓：呋塞米針應(yīng)用（1mg/kg/次）；維持改善循環(huán)：米力農(nóng)、多巴胺等藥物應(yīng)用；營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物：神經(jīng)節(jié)苷脂；保護(hù)心肌藥物：磷酸肌酸鈉；控制液體低速在（1h2.5～3mL/kg），維持水、電解質(zhì)平衡。相關(guān)的對癥處理：輔以非甾體類（布洛芬混懸液）、亞低溫治療控制高熱；胰島素控制血糖；質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）預(yù)防及治療應(yīng)激性胃腸道潰瘍出血。持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣（P-SIMV模式，PEEP（10cmH2O））5min后（咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜中），患兒出現(xiàn)抽泣樣呼吸，人機(jī)對抗，臨時(shí)給予維庫溴胺應(yīng)用，1min后抽泣樣呼吸消失，兩肺粗濕啰音逐漸減少。間斷調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸道通暢，上機(jī) 6h復(fù)查床邊胸片提示兩肺滲出陰影明顯減小，逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉呼吸功能，上機(jī)第4天撤除機(jī)械通氣。繼續(xù)同上治療，直至第16天患兒病愈出院。

2 病例討論

手足口病多發(fā)于嬰幼兒，以散居留守兒童為主，春季為多發(fā)季節(jié)，商丘地區(qū)為多發(fā)區(qū)，傳染性較強(qiáng)，病人和隱性感染者為主要傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸傳播，此病可能與患兒自身體質(zhì)有關(guān)，存在個(gè)體差異，大部分患兒（普通病例），不需住院治療，1周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。但有極少數(shù)病例病程進(jìn)展極為迅速，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)各種腦炎、心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭等常見嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。

患兒感染本病后，若出現(xiàn)高熱癥狀未及時(shí)處理，可短時(shí)間進(jìn)行性加重，高熱伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)可引起炎性介質(zhì)釋放（如兒茶酚胺），兒茶酚胺可致外周血管收縮，引起血壓升高，循環(huán)障礙致肺循環(huán)壓力增高誘發(fā)肺水腫，氣管插管成功后多可見粉紅色及血性泡沫樣分泌物通過插管由肺內(nèi)涌出，加重呼吸循環(huán)衰竭，另外全身應(yīng)激性反應(yīng)引起機(jī)體激素水平改變，同時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，引起血糖不穩(wěn)定，胃腸道出血等。及時(shí)給與呼吸機(jī)輔助通氣及合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（高PEEP），可明顯減輕肺水腫，同時(shí)加強(qiáng)氣道管理，在維持血氧飽和度穩(wěn)定在95%以上的前提下，逐步將吸入氧濃度降至35%左右。12h后，結(jié)合床邊X線胸片，逐漸下調(diào)PEEP至6 cmH2O，并根據(jù)患兒狀況隨時(shí)調(diào)整相關(guān)參數(shù)。

值得一提的是，在治療過程中，通過臨床觀察，大多數(shù)危重癥患者在機(jī)械通氣5min后（咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜中），出現(xiàn)抽泣樣呼吸，可能與急性期炎癥反應(yīng)致顱壓增高，引起腦水腫致腦干受損嚴(yán)重，進(jìn)而腦干驅(qū)動受制，出現(xiàn)患兒自主呼吸功能紊亂，膈肌痙攣，而一般鎮(zhèn)靜藥物（如：咪達(dá)挫侖）又難以控制，導(dǎo)致人機(jī)對抗，這一階段是控制神經(jīng)源性肺水腫的重要階段，此時(shí)的人機(jī)對抗可加重患者兩肺滲出，使肺出血難以控制，延誤病情，從而進(jìn)一步影響患者的循環(huán)功能。我們發(fā)現(xiàn)，臨時(shí)給予維庫溴胺應(yīng)用，1min后能有效打消抽泣樣呼吸，改善心肺循環(huán)，兩肺粗濕啰音逐漸減少，故及時(shí)有效地避免人機(jī)對抗同時(shí)給予積極脫水降顱壓是病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)的關(guān)鍵所在。

患兒病情進(jìn)展迅速，入院時(shí)存在意識障礙、高熱、高血糖、高血壓、呼吸節(jié)律不穩(wěn)，嘔吐咖啡樣胃液、易驚及肢體抖動等癥狀。及時(shí)降低顱內(nèi)壓和改善循環(huán)障礙刻不容緩，高血壓、肺水腫、高顱壓均為有效循環(huán)血量增高引起，及時(shí)應(yīng)用改善循環(huán)、利尿、降顱壓藥物可有效緩解上述癥狀，同時(shí)危重癥患兒存在四肢末梢涼，甲床毛細(xì)血管充盈度＞5s，表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，故中樞性高熱患兒應(yīng)及時(shí)給予亞低溫治療同時(shí)兼顧四肢末梢物理保溫。針對心功能衰竭，米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶抑制劑，可有效降低心臟前后負(fù)荷，改善左心室功能，對平均動脈壓和心率無明顯影響，同時(shí)及時(shí)有效地調(diào)整多巴胺劑量，可有效地改善循環(huán)。及時(shí)檢測體溫、血糖、血壓的變化，采取大劑量丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素沖擊治療，抬高床頭可有效降低顱內(nèi)壓，胃腸道應(yīng)激性出血，給與質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等綜合治療均可有效地緩解上述癥狀，提高了治愈率。

綜上述，手足口病危重型患兒病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多，病死率極高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及早的甄別，搶救治療時(shí)爭分奪秒，在正規(guī)綜合治療的同時(shí)，我們體會到及時(shí)降顱壓、避免人機(jī)對抗是阻止病情進(jìn)展的關(guān)鍵所在，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，從而提高了本病的臨床治愈率。

[1]王彥霞,孫建偉,郭萬申.2005～2007年河南省手足口病報(bào)告病例流行特征分析[J].中華傳染病雜志,2009,27(1):35-38.

[2]劉京濤,彭丹,官旭華,等.重癥71型腸道病毒感染的臨床特征與治療12例分析[J].中華兒科雜志,2010,48(1):24-27.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年)[S].2004-04-22.

[4]衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)[J].中華兒科雜志,2011,49(9): 675-678.

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