劉 凱

（吉林省吉林市中心醫(yī)院手足顯微外科，吉林 吉林 132011）

食指背島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的臨床療效觀察

劉 凱

（吉林省吉林市中心醫(yī)院手足顯微外科，吉林 吉林 132011）

目的 觀察食指背島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的臨床療效及不良反應(yīng)。方法 應(yīng)用食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損 18 例。結(jié)果 18 例導(dǎo)狀皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪 3 ～ 12 個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，拇指功能恢復(fù)好。結(jié)論 應(yīng)用食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損，皮瓣成活質(zhì)量好，拇指功能恢復(fù)好，療效滿意，手術(shù)安全，值得推廣。

食指背島狀皮瓣；拇指軟組織缺損；修復(fù)

拇指功能占手功能的40%[1]以上，拇指受傷軟組織缺損較常見(jiàn)，受傷后及時(shí)恢復(fù)保留拇指功能非常重要。我科在2011年1月至2012年1月對(duì)18例拇指軟組織缺損患者應(yīng)用食指背島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得良好的療效，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本組18例拇指軟組織缺損患者均系2011年1月至2012年1月在我科就診患者，其中男13例，女5例，年齡11～53歲，平均29.5歲。軟組織缺損面積在1.0cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm大小之間。軟組織缺損原因?yàn)椋呵懈顐?例，皮膚撕脫傷2例，擠壓傷4例，火藥傷3例。11例患者表現(xiàn)為拇指近節(jié)腹側(cè)軟組織缺損，拇長(zhǎng)屈肌腱外露，7例患者表現(xiàn)為拇指遠(yuǎn)節(jié)指腹缺損，末節(jié)指骨外露?；颊呤軅麜r(shí)間均在8h以內(nèi)，急診行清創(chuàng)皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2 治療方法

首先控制感染并清除壞死組織，將已壞死的末節(jié)指骨部分截掉，使缺損處有新鮮的肉芽創(chuàng)面，沿創(chuàng)口邊緣切除皮膚（一般不超過(guò)0.2～0.6cm）及皮下組織，注意勿損傷重要血管及神經(jīng)。手部的皮膚除確已壞死者外，應(yīng)盡量保留。凡已失去活力的組織，均應(yīng)全部切除。清除傷道內(nèi)一切肉眼可見(jiàn)的異物，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)或肌健損傷，可根據(jù)具體情況考慮縫合或作定位縫合。徹底清創(chuàng)后，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，以清除一切微小異物、血塊、組織碎片，并仔細(xì)止血。給予臂叢神經(jīng)麻醉后，根據(jù)缺損面積大小，采用同側(cè)食指背側(cè)以第1掌背動(dòng)脈為蒂的逆行島狀皮瓣，以第2掌骨背面的掌背靜脈為標(biāo)志的“S”形切口，切取制備比之略大20%的食指背側(cè)島狀皮瓣。先定出皮瓣的“關(guān)鍵點(diǎn)”（拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)緣與第2掌骨底橈側(cè)緣相交處）。由此點(diǎn)向遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚至皮瓣近端。皮瓣從近側(cè)第1掌背動(dòng)脈起始處切取，遠(yuǎn)側(cè)不超過(guò)第1指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不能超過(guò)指背皮膚交界線，在掌背部尺側(cè)可達(dá)第3掌骨橈側(cè)，橈側(cè)達(dá)第1掌骨尺側(cè)至虎口的中外1/3交界處。在關(guān)鍵點(diǎn)與皮瓣近端的切口中，于深筋膜的深面解剖游離皮瓣的蒂部，形成以第1掌骨尺側(cè)為基底的扇形筋膜血管神經(jīng)蒂島狀皮瓣。皮瓣制備完成后檢查血運(yùn)狀況，如血運(yùn)良好，在第1背側(cè)骨間肌淺面解剖游離第 1掌背動(dòng)、靜脈及橈神經(jīng)淺支，游離時(shí)注意帶一些血管周圍軟組織及第 1背側(cè)骨間肌肌膜，通過(guò)皮下遂道修復(fù)拇指腹側(cè)的創(chuàng)面。關(guān)鍵點(diǎn)至皮瓣近端的皮膚切口縫合，供皮區(qū)創(chuàng)面行全厚植皮并打皮加壓。皮瓣下可放置橡皮引流條引流48h。術(shù)后手休息位石膏固定1周并逐步拇指功能鍛煉。術(shù)中注意觀察皮瓣的血運(yùn)情況，術(shù)后觀察有無(wú)傷口感染及血管危象，并給予及時(shí)處理。

1.3 療效觀察

觀察皮瓣外形、質(zhì)地及拇指功能情況，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]：包括功能活動(dòng)度（再造拇或手指對(duì)捏功能、再造拇對(duì)掌功能）、再造指力量、指腹感覺(jué)測(cè)定、手使用情況評(píng)分綜合評(píng)價(jià)，分四級(jí)：優(yōu)：13～15分；良：9～12分；可：5～8分；差：4分及4分以下。感覺(jué)功能評(píng)定依據(jù)臨床常用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]，感覺(jué)功能分5級(jí)：S0～S4。S0：神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)完全喪失；S1：有深部痛覺(jué)存在；S2：表淺痛覺(jué)和觸覺(jué)一定程度上存在，S2+除S2級(jí)感覺(jué)另存在有感覺(jué)過(guò)敏；S3：淺痛觸覺(jué)存在，S3+除S3級(jí)感覺(jué)另有兩點(diǎn)辨別覺(jué)；S4：感覺(jué)正常，兩點(diǎn)辨別覺(jué)、實(shí)體覺(jué)存在。

2 結(jié) 果

手術(shù)過(guò)程中皮瓣切取順利，皮瓣血運(yùn)豐富。修復(fù)術(shù)后無(wú)血管危象，無(wú)術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生，食指背側(cè)取皮瓣創(chuàng)面植入皮片全部1期愈合。18例患者經(jīng)過(guò)12～24個(gè)月隨訪，食指未遺留功能障礙；18例患者皮瓣全部成活，皮瓣血運(yùn)豐富、質(zhì)地良好，隨訪期間，患者自身對(duì)拇指的功能恢復(fù)及外觀均感到滿意；皮瓣感覺(jué)均恢復(fù)到S3、S4。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)拇指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)（包括再造拇指對(duì)捏、對(duì)掌功能、拇指力量、感覺(jué)測(cè)定、手的工作能力及綜合功能情況等，總分共為15分）評(píng)定：18例食指背島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損患者修復(fù)術(shù)后拇指功能情況為：優(yōu)：14例，良：4例。未有功能評(píng)價(jià)可或差的病例。

3 討 論

拇指軟組織缺損臨床多見(jiàn)且處理方式多樣，拇指末節(jié)軟組織缺損絕大多數(shù)需要皮瓣修復(fù)，采用帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，且修復(fù)術(shù)后患者自我評(píng)價(jià)患指功能及外觀均感到較滿意。

臨床應(yīng)用示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)腹或背側(cè)的軟組織缺損[4]，面積在3.0cm×3.5cm以內(nèi)。該皮瓣以位置恒定、變異少的知名動(dòng)脈為軸心，血運(yùn)可靠，成活率高，因該皮瓣內(nèi)含有神經(jīng)，故而術(shù)后皮瓣有感覺(jué)功能，更加適合手部精細(xì)功能的恢復(fù)。皮瓣來(lái)自相鄰的示指背側(cè)，在解剖上其色澤、質(zhì)地與拇指相似，具有耐磨、美觀的優(yōu)點(diǎn)。該皮瓣切取操作簡(jiǎn)單，不需吻合血管及神經(jīng)，因手術(shù)一次完成，不需二次手術(shù)斷蒂，所以臨床上并發(fā)癥少，費(fèi)用低，并且不損失主要?jiǎng)用}、神經(jīng)，對(duì)供區(qū)損傷小，較容易被病人接受。

本組18例拇指軟組織缺損患者采用食指背島狀皮瓣修復(fù)，術(shù)后患者自身對(duì)拇指的功能恢復(fù)及外觀均感到滿意；皮瓣感覺(jué)均恢復(fù)到S3、S4；術(shù)后拇指功能情況為：優(yōu)：14例，良：4例。由此可見(jiàn)，應(yīng)用食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損，皮瓣成活質(zhì)量好，拇指功能恢復(fù)好，療效滿意，手術(shù)安全、美觀，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，值得在有適應(yīng)癥的患者中推廣應(yīng)用。

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[3]朱家愷,盧傳新,王書(shū)成,等.周圍神經(jīng)外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:三環(huán)出版社,1991:35.

[4]李廣早,徐靜,胡鴻泰,等.指背血管蒂島狀皮瓣修復(fù)拇指組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(3):205-207.

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