張愛云 程友林 鄭學(xué)明

（山東省壽光市人民醫(yī)院，山東 壽光 262700）

可控性腹膜腔高壓搶救腹部創(chuàng)傷性大出血13例分析

張愛云 程友林 鄭學(xué)明

（山東省壽光市人民醫(yī)院，山東 壽光 262700）

腹部創(chuàng)傷性大出血；失血性休克；腹膜腔高壓；分析

嚴(yán)重的外傷所致的腹腔、盆腔內(nèi)出血和剖腹探查止血手術(shù)后的出血是創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中的急危重癥，這種彌漫性的嚴(yán)重出血往往不容易控制。常見于嚴(yán)重的復(fù)合傷，如：貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長(zhǎng)骨和骨盆骨折、胸腹部創(chuàng)傷、腹膜后血腫以及消化道出血、婦產(chǎn)科出血等導(dǎo)致失血性休克。這是一種未控制出血的失血性休克，是一種特殊類型的失血性休克?；颊咚劳龅脑蛑饕谴罅砍鲅獙?dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停[1]。針對(duì)這種特殊情況，我們應(yīng)用控制性腹膜腔高壓對(duì)腹腔盆腔實(shí)行均勻的整體加壓，從而達(dá)到止血的目的，收到了很好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 在13例患者中，男9例，女4例，年齡24～55歲，平均年齡36歲，13例中，剖腹產(chǎn)術(shù)后合并DIC 3例，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷5例，復(fù)雜骨盆骨折3例。其中死亡2例，一例因肝功能衰竭死亡，1例因MODS死亡。

1.2 常規(guī)抗休克治療的基礎(chǔ)上加用控制性的腹膜腔高壓。利用腹帶式氣囊將整個(gè)腹腔和盆腔均勻的整體加壓并控制在一定的壓力范圍，人為地制造一個(gè)“腹膜腔高壓綜合征”模型，利用此壓力對(duì)抗或中和使血液向血管外流出的壓力階差。在其他凝血因素的共同作用下達(dá)到止血的目的。

1.3 用腹帶式氣囊在腹部加壓，壓力以監(jiān)測(cè)的腹內(nèi)壓為標(biāo)準(zhǔn)，將壓力分為兩段：A 高壓段（30～40mmHg）；B低壓段（20～25mmHg）。根據(jù)患者情況腹內(nèi)壓可達(dá)到30～40mmHg，持續(xù)30min，然后緩慢降至20～25mmHg，維持1～1.5h；如果有骨盆和股骨的復(fù)雜骨折同時(shí)應(yīng)用股部的加壓帶。在低壓段根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)估出血是否停止，在控制出血前維持呼吸功能穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣。氣囊充氣加壓的過程應(yīng)緩慢進(jìn)行，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)和呼吸循環(huán)指標(biāo)的變化，如果患者不能耐受，生命征惡化應(yīng)適可而止。

1.4 觀察出血滲血停止的指標(biāo)

引流管引流減少或停止或引流液變清淡，BP、P 趨于平穩(wěn)，血HB不進(jìn)行性下降。

1.5 嚴(yán)格掌握控制指標(biāo)

準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓；腎灌注壓控制在60mmHg或以上，以保證腹內(nèi)臟器的血液灌注；尿量＞0.5 mL/（kg·h），尿量減少可用利尿劑，如果應(yīng)用利尿劑尿量不見增多，應(yīng)降低壓力或間隔時(shí)間縮短。

2 結(jié) 果

13例患者中有12例在20h內(nèi)止血，1例產(chǎn)科患者術(shù)后腹腔引流管持續(xù)出血，每小時(shí)＞100mL，13h后行介入造影示左側(cè)髂外動(dòng)脈一分支出血行栓塞治療。死亡2例，一例因肝功能衰竭死亡，一例因MODS死亡。因準(zhǔn)備充分，監(jiān)測(cè)及時(shí)到位，搶救成功的患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

重度創(chuàng)傷伴有失血性休克，特別是難以控制出血時(shí)，治療上還存在許多問題。手術(shù)可以止住動(dòng)脈、靜脈等較大血管的明顯出血，但對(duì)于那些大面積的創(chuàng)面，小血管及毛細(xì)血管的彌漫性滲血止血非常困難，這也是創(chuàng)傷外科的一大難題，患者往往因?yàn)椴荒芸刂瞥鲅獙?dǎo)致失血性休克而死亡。

3.1 創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中我們經(jīng)常遇到因嚴(yán)重的外傷所致的腹腔、盆腔內(nèi)出血而引起未控制出血的失血性休克，這是疑難的急危重癥，常見于嚴(yán)重的彌漫性腹部外傷，伴有肝、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，特別是伴有肝臟的碎裂的患者； 骨盆復(fù)雜骨折導(dǎo)致骨髓腔和靜脈叢出血，出血量可達(dá)2000毫升以上；腰椎骨折及腹膜后血腫；手術(shù)止血失敗或手術(shù)后再出血；嚴(yán)重復(fù)合傷往往合并創(chuàng)傷性凝血病使腹腔內(nèi)廣泛地滲血；腹部手術(shù)后合并DIC的患者，如產(chǎn)科妊高癥，行剖腹產(chǎn)和子宮切除術(shù)后凝血功能嚴(yán)重障礙，腹腔內(nèi)廣泛滲血等。國(guó)內(nèi)外報(bào)道其病死率非常高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有20%的創(chuàng)傷患者因未能得到及時(shí)救治而死亡[2]。而復(fù)合性和閉合性肝外傷病死率達(dá)50%以上[3]，針對(duì)這種狀況我們一方面及早輸血輸液進(jìn)行容量復(fù)蘇、應(yīng)用止血?jiǎng)┑取Ｍ瑫r(shí)應(yīng)用在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行“腹膜腔高壓止血療法”，并做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

3.2 根據(jù)傷情將腹帶式氣囊扎在腹部、骨盆部或股部，然后加壓止血。目前認(rèn)為骨盆骨折引起的大量出血是盆腔靜脈叢出血，而骨盆骨折引起的出血和腹膜后血腫則以保守治療為主，Looser認(rèn)為腹膜后腔容納4000毫升血液所產(chǎn)生的壓力，才能克服盆腔內(nèi)小血管而起填塞止血作用。本項(xiàng)目設(shè)計(jì)將整個(gè)腹腔和盆腔均勻的整體加壓并控制在一定的壓力范圍，人為地制造一個(gè)“腹膜腔高壓綜合征”模型，利用此壓力對(duì)抗或中和了使血液向血管外流出的壓力階差，縮小破裂口的面積。在其他凝血因素的共同作用下達(dá)到止血的目的。如果通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，止血效果不明顯，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即提示有大動(dòng)脈的損傷，應(yīng)行手術(shù)探查或介入栓塞治療。

3.3 手術(shù)探查指征是腹內(nèi)臟器的破裂傷和較大血管的損傷引起的出血，手術(shù)修補(bǔ)損傷的器官和較大血管。但對(duì)于器官的嚴(yán)重?fù)p傷如肝臟的碎裂傷；骨盆復(fù)雜骨折的向組織內(nèi)的滲血；盆腔靜脈叢和腹膜后的出血等手術(shù)止血非常困難。常用的方法是凝膠海綿和紗布進(jìn)行局部壓迫止血，這種止血方法效果往往不滿意；如果出血嚴(yán)重可結(jié)扎肝動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈，據(jù)報(bào)道復(fù)雜的骨盆骨折、廣泛的腹膜后血腫的傷員行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，其止血效果也不滿意。在嚴(yán)重肝損傷肝功能嚴(yán)重受損的情況下容易致肝功能衰竭和MODS，國(guó)內(nèi)外屢見報(bào)道。我們有9例這種患者手術(shù)后仍有大量的血液從腹部引流出，術(shù)后立即使用這種“腹膜腔高壓止血療法”,均有明顯的效果，并在15h內(nèi)達(dá)到完全止血。

3.4 人體毛細(xì)血管動(dòng)脈端的壓力25mmHg，微小動(dòng)脈的壓力稍高，而靜脈和小靜脈的壓力稍低一點(diǎn)；正常人體的凝血時(shí)間在2～4min，止血時(shí)間在10min之內(nèi)，病理狀態(tài)下可能有不同程度的延長(zhǎng)。我們根據(jù)這一點(diǎn)，給整個(gè)腹腔加壓，壓力控制在25～35 mmHg之間，個(gè)別情況可達(dá)40mmHg。每次加壓的時(shí)間在15～30min ，然后緩慢降到維持壓力水平（25mmHg）。根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)情況，對(duì)止血效果進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)BP、P、血色素和腹腔引流情況。

3.5 IAH在較高水平維持一定時(shí)間可以誘發(fā)AKI。維持APP于正?；€水平可以改善IAH狀態(tài)下的腎皮質(zhì)血流。IAH=30mmHg 維持 2、4、6、8h血肌酐值無顯著差異[4]。通過鉗夾大鼠雙側(cè)腎蒂45min，造成缺血性急性腎損傷模型，缺血再灌注12h腎小管上皮細(xì)胞凋亡最明顯，72h后逐漸恢復(fù)[5]。實(shí)驗(yàn)研究證明，腹內(nèi)壓升高至少尿后腹腔高壓解除并未立即出現(xiàn)多尿，而是在約60min后少尿才開始逆轉(zhuǎn)，說明腹腔高壓機(jī)械性壓迫并非是少尿的唯一原因。因此，患者維持20～25mmHg的腹內(nèi)壓一般不超過1～ 1.5 h，理論上不會(huì)造成機(jī)體不可逆的影響和損傷。維持適當(dāng)水平的腹內(nèi)壓和謹(jǐn)慎地控制腹部外加壓時(shí)間并不增加ACS發(fā)生率。

3.6 早期應(yīng)用既可起到止血的效果又避免以后發(fā)展成腹膜腔高壓綜合征。

綜上所述，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血、手術(shù)過程大量的出血和輸血，丟失很多凝血物質(zhì)，患者的凝血機(jī)能很差，創(chuàng)面微血管的出血有時(shí)很難控制，有時(shí)出血的血管結(jié)扎或縫扎后，創(chuàng)面仍不停滲血，盡管局部使用各種凝血海綿或紗布，也無法控制滲血，此時(shí)應(yīng)果斷采取有效而簡(jiǎn)便的止血方法，挽救患者生命。在這種危機(jī)時(shí)刻，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血和未控制出血的失血性休克的處理，采用適當(dāng)?shù)母鼓で桓邏?，通過增加回心血量提高血壓和有效止血的雙重作用，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件，從而挽救患者的生命。必須在充分的準(zhǔn)備和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用腹膜腔高壓，避免其副作用的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(8):581-587.

[2]王欽存.限制性液體復(fù)蘇對(duì)出血未控制性休克后續(xù)救治的影響[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(6):354.

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[4]隋峰.目標(biāo)性腹腔灌注壓治療對(duì)腹腔高壓狀態(tài)下腎保護(hù)的實(shí)驗(yàn)研究[C].第5次全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)大會(huì)論文匯編.

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