郝 君 劉 璐

（青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島 266109）

重癥急性膽管炎的分級(jí)診斷治療體會(huì)

郝 君 劉 璐

（青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島 266109）

目的 探討重癥急性膽管炎（ACST）的手術(shù)時(shí)機(jī)及死亡原因。方法 分析 48 例 ACST 患者的分級(jí)治療及預(yù)后情況。結(jié)果 死亡 7 例，其中手術(shù)治療死亡 2 例。結(jié)論 ACST 患者診斷確立后還應(yīng)進(jìn)一步分級(jí)診斷，并且予以分級(jí)治療，早起應(yīng)用大劑量唐皮質(zhì)激素；病情重合并多器官衰竭，高齡。盲目手術(shù)以及耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)是死亡的主要原因。ACST 明確診斷后予以分級(jí)診斷治療并早期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素20～40mg/天，休克易于糾正并可降低病死率。

重癥急性膽管炎；分級(jí)治療

重癥急性膽管炎是因膽管梗死、膽汁淤滯及細(xì)菌污染相互作用下所激發(fā)的膽道急性化膿性感染，是腹部外科常見的嚴(yán)重急腹癥，其特點(diǎn)是起病急，變化快，病死率高。我科近三年治療ACST患者48例，均符合ACST 診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共48例，男20例，女28例。年齡42～76歲。其中60歲以上18例（37.5%）。腰痛48例，黃疸 43例，體溫＞39度或＜36度的42例；脈率＞120次/分36例，WBC≥20×109/L＜27例；有中毒休克23例（47.9%），有精神異常9例（18.7%），出現(xiàn)DIC2例（4.2%）。既往有膽道手術(shù)史16例（33.3%）。合并冠心病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病15例（31.2%），術(shù)前多器官功能不全的9例（18.7%）。

1.2 治療方法

手術(shù)治療36例，手術(shù)方法包括膽囊切除加膽總管切開取石，T管引流14例，膽總管切開取石、T管引流9例；膽管空腸Roux-en-Y 吻合4例；保守治療9例。治療措施：①補(bǔ)充血容量，糾正水和電解質(zhì)紊亂。②應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染。③加強(qiáng)重要臟器官功能的監(jiān)測(cè)，早起預(yù)防多器官功能障礙綜合癥（MODS），并且阻止向多器官衰竭（MOSF）轉(zhuǎn)變。15例伴休克的患者早期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié) 果

本組死亡7例，病死率14.5%，術(shù)前未出現(xiàn)休克的16例全部治愈；術(shù)前休克得到糾正者14例，死亡1例，病死率7.1%，術(shù)前休克未得到糾正者6例，死亡2例，病死率33.3%，兩者差異有顯著性（P＜0.01）。保守治療死亡4例。15例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的休克患者中有12例（80%）得到緩解，未用者8例中有4例（50%）病情好轉(zhuǎn)，并有2例出現(xiàn)DIC，并應(yīng)激素性潰瘍25%。

3 討 論

3.1 ACST 分級(jí)診斷與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

膽管梗塞所致的膽管內(nèi)高壓并化膿性感染是ACST發(fā)病及加重的基本原因，不失時(shí)機(jī)地有效膽道減壓是緩解病情和降低病死率的關(guān)鍵。ACST患者發(fā)病急，變化快，不必要的貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)可使病情惡化，造成嚴(yán)重后果；但患者處于全身和局部條件惡劣，嚴(yán)重中毒感染（重癥膿毒性休克），機(jī)體對(duì)手術(shù)及麻醉應(yīng)激匱乏之下而盲目手術(shù)往往得不償失，無(wú)功而返。因此對(duì)于ACST患者確定診斷后，還應(yīng)進(jìn)一步確定分級(jí)診斷，并實(shí)施分級(jí)治療，既不貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，也不盲目手術(shù)是治療ACST的金鑰匙。因此我們針對(duì)不同分級(jí)的ACST患者，采取了與之相適應(yīng)的分級(jí)治療方法，收到了良好的效果[1]。

ACST患者病變局限于膽管范圍，以毒血癥為主，培養(yǎng)陽(yáng)性較少，且一過(guò)性者（I級(jí)），我們首選非手術(shù)治療，結(jié)合綜合治療體制下個(gè)體化方案治療的原則[2]，動(dòng)態(tài)觀察24h左右，其間病情無(wú)改善或有加重趨勢(shì)者，我們及時(shí)手術(shù)治療，對(duì)于ACST患者伴有重度膿毒癥，感染性休克者（II級(jí)），作短時(shí)（4～6）h的術(shù)前擴(kuò)容糾酸，糾正水電紊亂，并可重復(fù)地給予20mg糖皮質(zhì)激素（地塞米松）靜推，足量有效抗生素，之后及時(shí)行膽道減壓術(shù)，此時(shí)較未行有效的術(shù)前準(zhǔn)備而盲目手術(shù)可降低24.2%的病死率[3-4]；對(duì)于ACST患者伴有重度膿毒癥，膿毒性休克者，多伴有膽源性肝膿腫（III級(jí)），此時(shí)患者休克難以糾正（頑固性休克），處理的關(guān)鍵在于及時(shí)有效地手術(shù)減壓，并著重處理好肝膿腫，力求短時(shí)有效，此時(shí)再試圖糾正休克，勢(shì)必貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，宜先給20mg糖皮質(zhì)激素及頭孢三、四廣譜抗生素靜推，及時(shí)手術(shù)，遵守抗休克的同時(shí)及時(shí)手術(shù)治療的原則。

對(duì)于ACST患者伴有多器官功能不全或衰竭者[5]，（四級(jí)）不易貿(mào)然手術(shù)，努力改善臟器官功能，糾正內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂、加強(qiáng)熱量及營(yíng)養(yǎng)支持，力求病情穩(wěn)定，伺機(jī)手術(shù)，此時(shí)患者機(jī)體機(jī)能極差，不能耐受手術(shù)及麻醉，手術(shù)只能加重病情，少有解決問(wèn)題。我們同時(shí)也注意到，老年人多合并高血壓等內(nèi)科疾病，如多器官功能不全之征象，也不宜成為手術(shù)的禁忌癥，也不宜過(guò)時(shí)過(guò)分地強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，過(guò)多地為術(shù)前病情復(fù)雜擔(dān)憂，及時(shí)手術(shù)治療往往好于手術(shù)前過(guò)多顧慮。嚴(yán)格的ACST分級(jí)診斷和分級(jí)治療室治療ACST并降低其病死率的又一重要環(huán)節(jié)[6]。對(duì)于ACST術(shù)后出現(xiàn)DIC及應(yīng)激性潰瘍病例，皆為術(shù)前休克難以糾者，證明其感染極其嚴(yán)重，我們采取微劑量25mg/d或小劑量50mg～120mg/d肝素抗凝治療，并結(jié)合綜合治療皆得以糾正。同時(shí)8%正腎生理鹽水洗胃等治療。

3.2 糖皮質(zhì)激素在重癥急性膽管炎治療中的作用

在治療ACST中，多主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。這是因?yàn)樵贏CST患者血清磷脂酶A2（PLA2）等顯著升高，且與ACST病情正相關(guān)。地塞米松與靶細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生脂皮素，并通過(guò)阻斷mRNA的合成而抑制PLA2的產(chǎn)生，從而減少花生四烯酸產(chǎn)物的生成，對(duì)細(xì)胞核器官起到保護(hù)作用。地塞米松是通過(guò)GR發(fā)揮作用的，休克時(shí)GR顯著減少，加重休克[7]。人的機(jī)體存在低親和力受體，如果休克時(shí)GR顯著減少的幅度不超過(guò)50%。即可GC-GR功能得以滿足機(jī)體需要，從而發(fā)揮抗休克，以防止器官衰竭的作用，這就是為什么ACST患者要大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原因。

3.3 死亡原因分析

ACST患者病死率近10年來(lái)有所下降，多數(shù)報(bào)道在20%～25%，其影響因素較多，目前尚無(wú)判斷其預(yù)后的簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為：①貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)或盲目地實(shí)施手術(shù)或手術(shù)擴(kuò)大化；②術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)，未及時(shí)正確使用糖皮質(zhì)激素以及不能及時(shí)糾正休克[8]；③該病病程多較長(zhǎng)，發(fā)病時(shí)到多地診所簡(jiǎn)單治療。能好轉(zhuǎn)的心理，而來(lái)院時(shí)多數(shù)整合并MSOF；④年齡；⑤嚴(yán)重的并發(fā)癥；⑥醫(yī)療條件差，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的患者病死率較高；⑦手術(shù)處理不當(dāng)，如單純的實(shí)施膽囊造瘺，或T管引流術(shù)，梗阻根本未能解除。

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