范宇哲

（通化市人民醫(yī)院骨科，吉林 通化 134001）

手指鈍性離斷傷斷指再植的手術(shù)治療效果分析

范宇哲

（通化市人民醫(yī)院骨科，吉林 通化 134001）

目的 探討手指鈍性離斷傷斷指再植的手術(shù)治療效果。方法 我院收治并給予外科治療的手指鈍性離斷傷患者 60 例，所有患者均給予顯微斷指再植手術(shù)治療。觀察患者斷指再植手術(shù)的成活率。結(jié)果 60 例患者中，54 例患者術(shù)后斷指再植成活，成活率為 90.00%；6 例患者術(shù)后斷指再植失敗，失敗率為 10.00%。6 例斷指再植失敗的患者中，2 例患者由于術(shù)后感染而導(dǎo)致斷指再植失敗，4 例患者由于術(shù)后發(fā)生血管危象造成遠(yuǎn)端手指壞死而導(dǎo)致斷指再植失敗。結(jié)論 在斷指再植手術(shù)中，對(duì)患者進(jìn)行徹底的清創(chuàng)、準(zhǔn)確的吻合血管、仔細(xì)的修復(fù)斷指組織、有效的預(yù)防血管危象是手術(shù)成功的關(guān)鍵，值得臨床推廣。

手指；鈍性離斷傷；斷指再植；手術(shù)

手指鈍性離斷傷是臨床上十分常見(jiàn)的手外傷，如果患者得不到及時(shí)有效的治療，則會(huì)造成患者斷指功能的障，對(duì)患者的日常工作生活造成嚴(yán)重的影響。隨機(jī)顯微手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)所以被十分廣泛的應(yīng)用于斷指再植手術(shù)之中。筆者采用顯微外科手術(shù)治療手指鈍性離斷傷患者60例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例病例均為我院2010年2月至2011年2月收治并給予外科治療的手指鈍性離斷傷患者，共60指。其中男性患者51例，女性患者9例；年齡18～66歲，平均年齡（36.75±10.48）歲；手指離斷時(shí)間：20～320min，平均（66.78±18.46）min；致傷原因：其中30例患者為機(jī)械絞傷，9例患者為擠壓傷，3例患者為撕裂傷，18例患者為電鋸傷；受傷手指：11例患者為拇指，27例患者為食指，12例患者為中指，4例患者為環(huán)指，6例患者為小指。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均給予顯微斷指再植手術(shù)治療。首先給予500mL的低分子右旋糖酐靜脈注射治療，以及10mg山莨菪堿肌內(nèi)注射治療?；颊哌x擇臂叢麻醉，并在上臂使用止血帶止血。對(duì)中、遠(yuǎn)節(jié)斷指的患者使用2%利多卡因進(jìn)行指根麻醉。手術(shù)具體步驟如下。

1.2.1 清創(chuàng)

為了徹底的清創(chuàng)并防止二次損傷的發(fā)生，所有患者的清創(chuàng)均在顯微鏡下進(jìn)行，操作時(shí)要仔細(xì)、輕柔，防止損傷到傷的血管和神經(jīng)。將創(chuàng)面處的所有異物徹底清除，將患者受到破壞和受到污染而失去活力的組織徹底清除，然后使用無(wú)損傷縫線對(duì)患者傷處的血管和神經(jīng)進(jìn)行標(biāo)記。

1.2.2 重建骨性支架

如果患者骨折未發(fā)生于關(guān)節(jié)處，可將患者骨折斷端的骨質(zhì)進(jìn)行少量的切除，從而對(duì)患者進(jìn)行無(wú)張縫合，以防止血管和神經(jīng)受到損傷，然后根據(jù)患者的骨折情況選擇克氏針、鋼絲以及髓內(nèi)針進(jìn)行有效的固定。如果患者骨折發(fā)生于關(guān)節(jié)處，或者在斷指發(fā)生于關(guān)節(jié)間隙，需要盡最大可能保留患者受損的關(guān)節(jié)面，以在術(shù)后可以最大限度的恢復(fù)患指的運(yùn)動(dòng)功能。

1.2.3 修復(fù)肌腱以及關(guān)節(jié)韌帶

首先對(duì)患者的患側(cè)的肌腱和關(guān)節(jié)韌帶以及側(cè)腱束進(jìn)行有效的吻合，經(jīng)過(guò)有效的肌腱縫合之后，可以作為血管床之用，對(duì)血管張力的恢復(fù)有重要的作用。同時(shí)，還可以避免由于先進(jìn)行血管吻合，再進(jìn)行肌腱縫合所產(chǎn)生的牽拉作用對(duì)患者的血管吻合口的影響以及刺激。并且對(duì)患者術(shù)后手指運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的保持具有重要的意義。

1.2.4 吻合血管

手指鈍性離斷傷對(duì)患者患指的血管以及血管床造成嚴(yán)重的破壞，對(duì)患者術(shù)中尋找血管斷端以及術(shù)中吻合口的選擇造成嚴(yán)重的困難。①吻合動(dòng)脈血管：當(dāng)術(shù)中尋找患者的動(dòng)脈血管困難時(shí)，可以適當(dāng)?shù)乃砷_(kāi)止血帶，并根據(jù)患者的動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及斷端噴血的情況對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行尋找。對(duì)患者的動(dòng)脈進(jìn)行一定長(zhǎng)度的游離，然后將患者的血管進(jìn)行修整，以恢復(fù)良好的動(dòng)脈彈性，恢復(fù)動(dòng)脈內(nèi)壁的光滑，保證動(dòng)脈無(wú)血栓形成，動(dòng)脈近端噴血有力，以達(dá)到吻合后可以對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行充分供血的目的。對(duì)于患者手指遠(yuǎn)側(cè)斷端的血管的選擇和尋找是顯微斷指再植手術(shù)成功的關(guān)鍵。盡可能將患者的遠(yuǎn)端斷指進(jìn)行恢復(fù)，并根據(jù)吻合口處動(dòng)脈近端的情況對(duì)相對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行選擇，以確保吻合后的動(dòng)脈保持在一條直線上，以防止患者術(shù)后由于血管成角而發(fā)生血管危象。如果患者的血管缺損達(dá)到1.5cm以上時(shí)，則需要進(jìn)行血管移植治療，術(shù)中選擇患者的腕掌側(cè)靜脈進(jìn)行動(dòng)脈血管的移植。如果術(shù)中無(wú)法尋找患者的斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈，或者患者的遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺損嚴(yán)重，或者患者的管腔直徑過(guò)細(xì)，不需要血管吻合的條件，則可以將患者的近端動(dòng)脈吻合至適當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)端靜脈，讓靜脈動(dòng)脈化。②吻合靜脈血管：選擇指背靜脈進(jìn)行常規(guī)的靜脈吻合，如果患者的靜脈損傷嚴(yán)重，則需要使用指腹靜脈進(jìn)行吻合，由于指腹靜脈位于患者的皮下，靜脈周圍的組織以及纖維的保護(hù)，在損傷中受到的傷害較輕，因此術(shù)中易于吻合，并且術(shù)后治療效果佳。

1.2.5 修復(fù)指神經(jīng)

指神經(jīng)修復(fù)要求對(duì)神經(jīng)的外膜以及束膜進(jìn)行無(wú)張力縫合，如有必要，需要摘取患者的足背或者手背的皮神經(jīng)進(jìn)行移植。術(shù)后給予患者常規(guī)的抗感染治療、抗凝血治療以及抗痙攣治療。

術(shù)后8～12周將固定使用的克氏針排除，然后開(kāi)始早期的功能恢復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

本組60例患者中，54例患者術(shù)后斷指再植成活，成活率為90.00%；6例患者術(shù)后斷指再植失敗，失敗率為10.00%。6例斷指再植失敗的患者中，2例患者由于術(shù)后感染而導(dǎo)致斷指再植失敗，4例患者由于術(shù)后發(fā)生血管危象造成遠(yuǎn)端手指壞死而導(dǎo)致斷指再植失敗。

3 討 論

手指鈍性離斷傷會(huì)造成手指軟組織發(fā)生嚴(yán)重的捻挫損傷，從而對(duì)正常的解剖結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重的影響，其中最為困難的步驟是對(duì)血管的修復(fù)[1]。再進(jìn)行斷指再植術(shù)治療時(shí)需要首先進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，如果患者術(shù)中清創(chuàng)不徹底，或者術(shù)中清創(chuàng)操作動(dòng)作粗暴，則會(huì)在進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)對(duì)患者的血管造成損傷，術(shù)中無(wú)菌技術(shù)和無(wú)創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)以及顯鏡下對(duì)血管的清創(chuàng)切除處理對(duì)患者的血管內(nèi)壁造成嚴(yán)重的挫傷，因此在術(shù)后極易導(dǎo)致痙攣或者栓塞的發(fā)生[2]。在顯微鏡操作下，對(duì)患者的小血管進(jìn)行準(zhǔn)確的吻合是斷指再植成活的關(guān)鍵，在進(jìn)行血管吻合時(shí)，要求患者的血管內(nèi)膜保持光整，彈性恢復(fù)正常，動(dòng)脈恢復(fù)正常噴血力度。在血管吻合過(guò)程中選擇最為合適的縫合線、最佳的針距以及邊距、并保持吻合口處于輕度外翻的狀態(tài)。在進(jìn)行清創(chuàng)處理后，如果患者的血管張力過(guò)大，則需要首先進(jìn)行血管移植。如果患者的動(dòng)靜脈吻合不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生血管危象的比例明顯增高[3]。因此，在進(jìn)行斷指再植手術(shù)過(guò)程中，需要盡可能多的進(jìn)行血管吻合，并且還要注意動(dòng)脈和靜脈的比例。血管危象是斷指再植術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此有效的提高吻合質(zhì)量，預(yù)防血管危象的發(fā)生，是確保術(shù)后斷指成活的關(guān)鍵[4]。本組研究中，60例患者中，54例患者術(shù)后斷指再植成活，成活率為90.00%；6例患者術(shù)后斷指再植失敗，失敗率為10.00%。6例斷指再植失敗的患者中，2例患者由于術(shù)后感染而導(dǎo)致斷指再植失敗，4例患者由于術(shù)后發(fā)生血管危象造成遠(yuǎn)端手指壞死而導(dǎo)致斷指再植失敗。

綜上所述，在斷指再植手術(shù)中，對(duì)患者進(jìn)行徹底的清創(chuàng)、準(zhǔn)確的吻合血管、仔細(xì)的修復(fù)斷指組織、有效的預(yù)防血管危象是手術(shù)成功的關(guān)鍵，值得臨床推廣。

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