曹俊彪

（山東省兗州市人民醫(yī)院，山東 兗州 272100）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤30例分析

曹俊彪

（山東省兗州市人民醫(yī)院，山東 兗州 272100）

目的 探討鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 對 2005 年 1 月至 2010 年 1 月 30 例鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全部病例術(shù)后隨訪 1 ～ 3 年，無 1 例并發(fā)癥。其中 26 例一次性治愈，4 例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)后治愈。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，均能通過單純鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯一陸術(shù)式治療，具有損傷小、并發(fā)癥少；無面部瘢痕；病變切除徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。

鼻腫瘤；內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鼻內(nèi)鏡術(shù)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）屬于上皮源性腫瘤，臨床上并非少見，其發(fā)病率為0.4%～4.7%。該病雖屬于良性腫瘤?，F(xiàn)將我2005年1月至2010年1月采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者30例，療效良好?，F(xiàn)報道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①2005年1月至2010年1月我科采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）男.21例、女9例，年齡35～67歲，病程1～5年，均單側(cè)發(fā)病。主要癥狀：鼻塞29例，膿涕12例，涕中帶血13例，頭痛8例，嗅覺減退2例。②內(nèi)窺鏡下見：腫物大小不等，灰白色，淡紅荔肉樣表面粗糙，呈分葉狀，觸之易出血。來源于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道25例，其中3例廣泛侵及上頜竇內(nèi)，1例同時累及蝶竇，1例累及額竇口。②CT掃描：所有患者均經(jīng)CT檢查，提示鼻腔鼻竇密度均勻增高，內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收、消失，上頜竇自然開口擴(kuò)大。③本組按Krouse提出的分級標(biāo)準(zhǔn)將腫瘤分級法I級5例、Ⅱ級14例、Ⅲ級10例、Ⅳ級1例。診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實。

1.2 手術(shù)方法

①術(shù)前根據(jù)CT、前鼻鏡及鼻內(nèi)窺鏡檢查，明確病變部位及范圍。所有患者均行經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)。對I級患者采用局部浸潤麻醉，患側(cè)鼻腔用1%利多卡因20mL及0.1%腎上腺素1mL棉片，分3次收縮鼻腔和表加面麻醉，并用1%利多卡因局部浸潤麻醉。Ⅱ～Ⅳ級均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。②30例患者中，22例施行單純經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)，8例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合上頜竇根治手術(shù)。5例子1級和2級14例患者施行單純經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)，術(shù)中在0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)尋找、定位腫瘤起源部位。術(shù)中先夾取適當(dāng)腫瘤組織送病理備用，再根據(jù)病變部位或腫瘤侵犯范圍切除鼻腔、鼻道、篩竇、上頜竇的腫瘤組織，使局部黏膜全層剝離清除。6例Ⅲ級患者多發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁，有侵襲性生長，上頜竇內(nèi)壁應(yīng)大部分切除，隨著腫瘤的切除，上頜竇內(nèi)壁的自然口、骨部、膜部均已連成一大孔使竇腔與鼻腔基本連成一大腔，以防止腫瘤復(fù)發(fā)，位置偏上，術(shù)中擴(kuò)大上頜竇開口后，術(shù)野良好，可以窺見腫物邊緣，而對病變累及額竇和蝶竇，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，可以觀察到病變部位，可以直接施行單純經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)，如果病變累及范圍隱蔽，侵及上頜竇外側(cè)壁、下壁，鼻內(nèi)鏡下未能充分窺見腫瘤位置，施行聯(lián)合柯-陸進(jìn)路，進(jìn)行上頜竇根治術(shù)對侵入重要部位骨逢的腫瘤組織，予微波熱凝處理。盡可能擴(kuò)大上頜竇竇口，酌情切除鼻腔外側(cè)壁。術(shù)中徹底切除腫瘤及可疑病變組織，全層刮除腫瘤基底及邊緣。③術(shù)后使用一次性膨脹海綿填塞，術(shù)后2～3d抽出。術(shù)后6個月內(nèi)常規(guī)沖洗鼻腔，換藥都要在鼻內(nèi)鏡下操作，主要是清理干痂、新生肉芽、息肉樣和腫瘤樣組織，并保留竇口開放，促進(jìn)術(shù)腔正常愈合。

2 結(jié) 果

本組30例NIP患者均一次性完整切除腫瘤，手術(shù)順利[2]。術(shù)中出血50～300mL，平均100mL，無手術(shù)并發(fā)癥。按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)要求，抗生素治療1周，術(shù)后48h后抽出綿片，沖洗術(shù)腔，術(shù)后第1個月每周行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，清理術(shù)腔，第2個月開始，2周復(fù)查1次。一般術(shù)后2～3個月術(shù)腔即可上皮化。復(fù)查時及時清理術(shù)腔內(nèi)新生肉芽組織，對可疑復(fù)發(fā)組織則病理檢查。本組30例患者中，均進(jìn)行隨訪1～3年，Ⅰ級和Ⅱ級的所有手術(shù)患者，隨訪3年，病情治愈，無1例復(fù)發(fā)；Ⅲ級病例中，單純經(jīng)鼻內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)3例中，一年復(fù)發(fā)1例，鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合上頜竇根治術(shù)7例中，1年復(fù)發(fā)1例，1年2個月復(fù)發(fā)1例；以上3例患者均再次施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合上頜竇根治術(shù)，繼續(xù)隨訪2年，不再復(fù)發(fā)；Ⅳ級患者1例，術(shù)后隨訪6個月時復(fù)發(fā)，而且增生較快，病理檢查為癌變，再次施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合上頜竇根治術(shù)后予放療，隨訪3年未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 NIP為鼻部常見良性腫瘤，多單側(cè)發(fā)病，呈局部侵襲性生長，病變最常見于鼻腔外側(cè)壁，常累及篩竇、上頜竇，偶可侵犯額竇及蝶竇。少數(shù)可破壞骨質(zhì)向顱內(nèi)及眶內(nèi)發(fā)展。該病具有侵襲性，易復(fù)發(fā)、易惡變等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的治療方式多為鼻側(cè)切開術(shù)但由于鼻徹切開損傷大、出血多，鼻腔功能被嚴(yán)重破壞，術(shù)后面部遺留瘢痕，深部病變不易觀察而增加復(fù)發(fā)機(jī)率高。而近年來經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤安全、有效、微創(chuàng)，應(yīng)作為首選的治療方法。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

應(yīng)常規(guī)鼻竇CT或MRI，評估腫瘤的病變范圍、比鄰重要解剖結(jié)構(gòu)的破壞情況，以及與腫瘤部位相鄰的黏膜炎性變情況。鼻內(nèi)鏡鼻腔檢查除觀察腫瘤的外觀外，重點(diǎn)探查腫物的侵犯范圍和根蒂部位置，同時對鼻腔腫物均應(yīng)在術(shù)前行組織活檢病理學(xué)檢查。根據(jù)患者的病情、術(shù)者的經(jīng)驗和儀器設(shè)備條件等因素綜合決定術(shù)式。

3.3 經(jīng)鼻內(nèi)鏡徑路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)和不足

①內(nèi)鼻鏡可提供不同角度的視野和放大的圖像，照明充分，能準(zhǔn)確清晰觀察腫瘤的起源、范圍；因此對腫瘤能切除徹底，減少復(fù)發(fā)；②既保存了鼻腔鼻竇的正常結(jié)構(gòu)和功能；對面部又無損傷，手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后死亡率低；③住院時間短，費(fèi)用低。但鼻內(nèi)鏡下手術(shù)也有一定的局限性。單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除易殘留病變，特別是當(dāng)病變涉及上頜竇或額竇外側(cè)部分時，徹底切除比較困難，需要極為高超的手術(shù)技巧。與單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)存在一定的視覺和操作盲區(qū)有關(guān)。④可首先切除大塊的腫瘤組織，而后在鼻內(nèi)鏡高分辨率下切除細(xì)微病變，有利于徹底切除腫瘤組織，避免因鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作難度大，術(shù)中出血較多術(shù)野結(jié)構(gòu)不易辨清，易造成腫瘤殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)地弊病。

3.4 術(shù)中注意事項

①術(shù)前或術(shù)中病理取材時應(yīng)在鼻腔黏膜充分收縮后行鼻內(nèi)鏡檢查，從病變基底部取活檢，避免從表淺處取病理活檢。②對于上頜竇內(nèi)側(cè)壁難于窺視的部位，利用鼻內(nèi)鏡高分辨率、多視角的優(yōu)勢，盡最大可能地徹底切除腫瘤。

3.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后術(shù)腔黏膜短期內(nèi)存在程度不等的炎性反應(yīng)，如水腫、結(jié)痂等，多數(shù)患者需要術(shù)后6個月左右，術(shù)腔黏膜的炎性反應(yīng)基本消退。造成乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因并非源于腫瘤的生物學(xué)特征，而是手術(shù)切除不徹底。定期復(fù)查及時發(fā)現(xiàn)一些微小的遺漏病灶及復(fù)發(fā)灶而及時將之清除。如果徹底清除了腫瘤，作為良性病變的內(nèi)翻性乳頭狀瘤一般不應(yīng)該有復(fù)發(fā)之弊病。

總之，近年來隨著顯微外科技術(shù)和影像診斷學(xué)的進(jìn)步，對側(cè)顱底解剖的認(rèn)識也得到提高。尤其是對于Kxouse l～Ⅱ級腫瘤，鼻內(nèi)鏡是很好的術(shù)式。但因此類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，容易復(fù)發(fā)，因此并要求術(shù)前行鼻部CT檢查以明確腫瘤范圍及骨質(zhì)破壞情況，術(shù)者要有熟練的外科技術(shù)、良好的心理素質(zhì)、豐富的專業(yè)知識、熟悉局部解剖、了解相關(guān)學(xué)科的必要知識；還需要有完備的手術(shù)儀器、器械和檢查儀器以及相關(guān)學(xué)科的密切配合[3]。

[1]鄭春泉,孫寶賓,劉穎,等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)的術(shù)式選擇[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,53(4):283-286.

[2]李健,文衛(wèi)平,楊智云,等.鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床分期中CT的作用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(3):135.137.

[3]朱明,陳福進(jìn),張詮,等.鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤57例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué),1997,18(9):580-581.

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