臧運平

（諸城市辛興衛(wèi)生院，山東 諸城 262218）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)甲狀腺癌14例臨床分析

臧運平

（諸城市辛興衛(wèi)生院，山東 諸城 262218）

目的 探討原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)甲狀腺癌的臨床特點及治療。方法 對本院 2006 年 9 月至 2011 年 9 月 14 例均經(jīng)病理證實的原發(fā)性甲亢并發(fā)甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對其進(jìn)行分析、探討。結(jié)果 本組甲亢并發(fā)甲狀腺癌 14 例（13.33%），其中為乳頭狀腺癌 13 例（12.38%），濾泡狀腺癌 1 例（0.95%）。術(shù)前 B 超檢查有結(jié)節(jié)的 11 例患者與術(shù)中經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片病理證實為甲狀腺癌，術(shù)后石蠟切片病理證實為甲狀腺癌 2 例。癌灶左側(cè) 6 例，右側(cè) 8 例，無雙側(cè)癌；12 例癌灶直徑＜ 1cm，2 例患者癌灶直徑＞1cm，均未發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪均無死亡與復(fù)發(fā)患者。結(jié)論 原發(fā)性甲亢并發(fā)甲狀腺癌術(shù)前不易確診，大部分經(jīng)過病理檢查確診，根據(jù)患者病情狀況給予針對性的手術(shù)治療，均會取得良好的預(yù)后。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；合并癥；甲狀腺癌

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是臨床上較為常見的疾病，以往人們認(rèn)為甲亢并發(fā)甲狀腺癌發(fā)生率與普通人群中甲狀腺癌的發(fā)病率基本相同[1]。普通人群中甲狀腺癌的發(fā)病率約為0.6%～1.6%，但近些年，經(jīng)過臨床統(tǒng)計，接受手術(shù)治療的甲亢患者并發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生率已為2.6%～9.8%，且發(fā)生率呈逐年上漲趨勢[2]。由于甲亢患者大部分采取非手術(shù)法進(jìn)行治療，所以，全面了解甲亢并發(fā)甲狀腺癌相關(guān)內(nèi)容有重要的臨床價值。筆者對本院14例均經(jīng)病理證實的原發(fā)性甲亢并發(fā)甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年9月至2011年9月進(jìn)行手術(shù)治療的原發(fā)性甲亢患者105例，所有患者術(shù)前均診斷為原發(fā)性甲亢，均出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、心悸、消瘦及心煩等臨床癥狀，TT4＞155nmol/L，TT3＞3.2nmol/L，TSH≤3.5Mu/L。其中14例合并甲狀腺癌，男性3例，女性11例，年齡22～63歲，平均（45.2±3.8）歲。其中合并乳頭狀癌13例（12.38%），濾泡狀癌1例（0.95%）。雙側(cè)甲狀腺均發(fā)生不同程度的腫大，Ⅱ度腫大8例，Ⅲ度腫大6例。術(shù)前B超檢查顯示均為“火海征”、雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，11例患者顯示均有＜1.5cm的結(jié)節(jié)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)使用碘劑5～15d，平均（8.2±0.6）d。并口服甲硫咪唑及普萘洛爾或氨酰心安。做好術(shù)前準(zhǔn)備，癥狀得到控制后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)患者1例與術(shù)前B超檢查有結(jié)節(jié)的11例患者均進(jìn)行術(shù)中快速冰凍切片，病理結(jié)果證實均為甲狀腺癌，均采用患側(cè)腺葉全切術(shù)、峽部切除術(shù)、對側(cè)腺葉次全切除術(shù)及患側(cè)頸深淋巴結(jié)與頸前中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后石蠟切片病理證實另外2例為甲狀腺癌，1例在術(shù)后2周進(jìn)行再次手術(shù)治療。14例患者術(shù)后均終生口服左甲狀腺素鈉片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041605），并定期監(jiān)測患者的甲狀腺功能。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病率

2.2 病理結(jié)果

本組105例行手術(shù)治療的原發(fā)性甲亢患者，合并甲狀腺癌14例，發(fā)病率為13.33%，其中為乳頭狀腺癌13例（12.38%），濾泡狀腺癌1例（0.95%）。

隨訪6個月～5年，平均（2.9±0.7）年。14例甲亢并發(fā)甲狀腺癌患者均無死亡，無復(fù)發(fā)。

第一階段，人與獸鳥合體形象。這在中國的神話中有許多記載，比如《列子·黃帝》云：“庖犧氏、女媧氏、神農(nóng)氏、夏后氏蛇首人身，牛首虎鼻?！钡诙A段，人獸分離，人是人，獸是獸。這也有兩種情況：一種是人獸雖分卻相關(guān)、相連，另一種人獸徹底分離，不相關(guān)不相連。良渚的“神人獸面紋”顯然屬于第二階段中的第一種情況。這幅圖案中，人的形象是獨立的，完整的，獸與鳥并不構(gòu)成人體中的一部分，只是獸首為人手所執(zhí)，鳥背為人所騎，因此而顯示人與獸鳥相關(guān)、相連。

2.3 隨訪情況

甲亢是由于甲狀腺本身的病變而造成的甲狀腺毒癥，是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，女性發(fā)病率較高，約為男性發(fā)病率4～8倍[3]。其主要病因為Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫及甲狀腺自主高功能腺瘤[4]。

所有患者病理檢查均證實為甲亢，術(shù)前B超檢查有結(jié)節(jié)的11例患者經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片病理證實為甲狀腺癌，術(shù)中快速冰凍切片病理證實為甲狀腺癌1例，術(shù)后石蠟切片病理證實為甲狀腺癌2例。報告彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┖喜⒓谞钕侔?4例，癌灶為左側(cè)6例，右側(cè)8例，無雙側(cè)癌；12例癌灶直徑＜1cm，2例患者癌灶直徑＞1cm，均未發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2例再次手術(shù)治療患者的病理結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)癌灶。

3 討 論

編碼驅(qū)動的英漢學(xué)習(xí)型詞典名詞條目深度描寫研究 ……………………………………………… 喬麗婷（5.28）

以往一直認(rèn)為甲亢患者不易發(fā)生甲狀腺癌，兩者相互排斥。但近些年臨床實踐中發(fā)現(xiàn)甲亢患者并發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生率逐年升高，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為，甲狀腺癌發(fā)生、發(fā)展的重要因素為促甲狀腺激素（TSH），已知分化型甲狀腺癌組織內(nèi)存在TSH受體，但是人類發(fā)生甲狀腺癌和TSH過度刺激有無相關(guān)性尚不能確定，也是當(dāng)今存在爭議的觀點之一，相關(guān)資料顯示，3468例甲亢患者分別抗甲狀腺藥物治療、131I放射治療、手術(shù)治療、聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，抗甲狀腺藥物治療的甲亢患者發(fā)生惡性病變機(jī)率明顯高于其他治療，認(rèn)為TSH水平上高是其主要發(fā)生原因[5]。而部分學(xué)者持相反意見，認(rèn)為甲亢患者TSH水平較低，使用TSH進(jìn)行解釋不合理，TSH水平增高可能與甲亢并發(fā)的甲狀腺癌相關(guān)[6]。

利用GRNN網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行的瓦斯涌出預(yù)測結(jié)果接近實際值，最大誤差僅有8%左右，可以用于瓦斯涌出量預(yù)測的實際生產(chǎn)中去[6]。在整個網(wǎng)絡(luò)的訓(xùn)練中，GRNN網(wǎng)絡(luò)需要調(diào)整的參數(shù)只有一個光滑因子，因而有較快的收斂速度，可以更快地訓(xùn)練出合適的網(wǎng)絡(luò)。在調(diào)用GRNN網(wǎng)絡(luò)時，需要輸入的設(shè)計參數(shù)只有一個擴(kuò)展常數(shù)，使得網(wǎng)絡(luò)的形成受到的人為主觀影響較小，使得在預(yù)測中有更大的優(yōu)勢。

并發(fā)甲狀腺癌患者的若具有典型臨床癥狀與體征，經(jīng)B超、CT、MRI檢查易診斷，但癌灶直徑在10mm以下，甲亢的癥狀可能將甲狀腺癌癥狀覆蓋，實驗室檢查也不易確診。相關(guān)報告顯示，細(xì)針抽吸活組織檢查（FNAB）是鑒別甲狀腺良、惡性的重要方法之一[7]。FNAB可使原發(fā)性甲亢并發(fā)甲狀腺瘤的診斷率提升，但FNAB不能維持較高的準(zhǔn)確性，且需要臨床與病理學(xué)醫(yī)師密切配合，甲亢初期可能未出現(xiàn)結(jié)節(jié)，本組術(shù)前B超檢查僅顯示11例有結(jié)節(jié)。甲狀腺次全切除術(shù)的切片需準(zhǔn)確分清左右側(cè)，便于術(shù)后證實為并發(fā)甲狀腺癌的處理。

治療前，兩組患者凝血水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組PT、APTT水平較對照組高，F(xiàn)IB水平較對照組低；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

手術(shù)治療均為甲亢與甲狀腺癌的首選治療手段，但兩者在治療上存在原則性的差別。原發(fā)性甲亢常規(guī)手術(shù)治療常常采取雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)，為了避免復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)依據(jù)患者血清T3、T4水平，適當(dāng)給予甲狀腺素。甲狀腺癌常常采取根治術(shù)治療，術(shù)后給予大劑量的甲狀腺素。由于術(shù)前與術(shù)中不能對甲亢并發(fā)甲狀腺癌確診，只能采取甲狀腺次全切術(shù)，若經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為甲狀腺癌，對殘余的甲狀腺組織是否進(jìn)行二次手術(shù)切除，也是當(dāng)今較有爭議的話題之一。李小蘭等文獻(xiàn)顯示，甲亢合并甲狀腺癌大部分為高分化型癌，不易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需進(jìn)行再次切除術(shù)。病理檢查證實，癌灶直徑＜1cm、單發(fā)、腺內(nèi)型患者不需及時進(jìn)行再次切除術(shù)，同時對患者的臨床癥狀、體征等密切觀察，如果發(fā)生復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)行根治性切除術(shù)。本組術(shù)后石蠟切片病理證實有2例為甲狀腺癌，1例在術(shù)后2周進(jìn)行再次手術(shù)治療，1例患者術(shù)后口服左甲狀腺素鈉片，其以反饋性地抑制腺體增生，避免復(fù)發(fā)，所以，筆者認(rèn)為對殘余的甲狀腺組織是否進(jìn)行二次手術(shù)切除，既要對其病情進(jìn)行密切觀察，又要堅持術(shù)后服用甲狀腺素片抑制藥物治療，定期進(jìn)行頸部彩超復(fù)查。隨訪顯示，本組14例患者均未發(fā)生甲亢、甲狀腺癌復(fù)發(fā)現(xiàn)象，甲狀腺癌無轉(zhuǎn)移，原發(fā)性甲亢并發(fā)甲狀腺癌與單純甲狀腺癌的預(yù)后相比較，前者預(yù)后較優(yōu)，可能由于原發(fā)性甲亢是自身免疫性疾病，主要為T淋巴細(xì)胞浸潤，而T細(xì)胞對免疫原性腫瘤細(xì)胞生長可有效控制。

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