徐 艷

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

重癥膽管炎的圍術(shù)期護(hù)理及其體會(huì)

徐 艷

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

重癥膽管炎；圍術(shù)期護(hù)理

重癥膽管炎是普通外科常見且嚴(yán)重的急腹癥之一，是膽道感染中最嚴(yán)重的類型，其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為發(fā)病急、病情進(jìn)展兇險(xiǎn)和較高的病死率[1]。近年來，吉林省白城中心醫(yī)院共收治48例重癥膽管炎患者，通過采取積極的臨床治療和嚴(yán)密的圍術(shù)期護(hù)理措施，44例患者痊愈，所有患者未出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)而造成并發(fā)癥。現(xiàn)就重癥膽管炎患者圍術(shù)期的護(hù)理措施及其體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組48例重癥膽管炎患者中，男性21例，女性27例；年齡介于22～76歲之間；所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛、畏寒發(fā)熱史，病程介于2～5d之間。從臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其分布看，43例患者出現(xiàn)黃疸，12例患者體溫在39℃以上，3例患者低于36℃，38例患者脈搏在120次/min以上，5例患者WBC總數(shù)在20×109/L以上，26例患者出現(xiàn)中毒性休克，11例患者出現(xiàn)有躁動(dòng)不安、譫妄、神志恍惚等精神癥狀。從合并癥看，3例患者合并高血壓，2例患者合并膽汁性肝硬化，1例患者合并冠心病。所有病例均經(jīng)B超或CT檢查，提示膽總管結(jié)石合并膽管擴(kuò)張。

1.2 手術(shù)方法及其病例數(shù)量

行膽總管切開取石+T管引流術(shù)的患者數(shù)量為35例，行膽囊造瘺+膽總管切開取石+T管引流術(shù)的患者數(shù)量為7例，行單純膽囊造瘺術(shù)、膽總管探查+T管引流+空腸Roux-Y吻合術(shù)和左肝葉切除+膽總管切開T管引流術(shù)的患者數(shù)量分別為2例。

1.3 結(jié)果

本組48例患者通過積極的臨床治療和嚴(yán)密的術(shù)前觀察與術(shù)后護(hù)理，44例患者得以臨床治愈，圍術(shù)期死亡4例（2例死于中毒性休克，各有1例死于心力衰竭和多器官功能衰竭），所有病例均未發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)而造成并發(fā)癥。

治療過程中，所見并發(fā)癥及其例數(shù)分別為：膽道殘余結(jié)石5例，急性胰腺炎4例，膽道出血2例，膽漏和肝斷面感染出血各1例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 從病因、病理和病程分析手術(shù)治療的必要性及其護(hù)理要點(diǎn)

重癥膽管炎是一種嚴(yán)重的膽管感染性疾病，以膽管急性梗阻和（或）化膿性感染為常見病因，持續(xù)存在的膽道高壓、膽汁淤積和快速繁殖的細(xì)菌，通過肝臟進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)的膽紅素顆粒的混合血栓、細(xì)菌及其毒素和炎癥介質(zhì)等逐漸增多，致使中毒性休克甚或DIC的發(fā)生。由于本病發(fā)展快而兇猛，病死率高，降低病死率的關(guān)鍵在于盡早行膽道減壓手術(shù)。本組患者死亡4例，在中毒性休克6h內(nèi)手術(shù)者均存活，超過24h的4例患者中除1例救治成功外，余3例術(shù)后因中毒性休克、多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡?？梢?，應(yīng)嚴(yán)格掌握本病的手術(shù)時(shí)機(jī)，一般手術(shù)越早效果越好。術(shù)前應(yīng)做好生命體征的嚴(yán)密觀察，預(yù)見性發(fā)現(xiàn)休克或精神癥狀，并及時(shí)通知醫(yī)師。

2.2 積極救治的護(hù)理

重癥膽管炎患者入院時(shí)病情危重，常合并有水電解質(zhì)失衡、代謝性酸中毒、肝腎功能不全、休克等表現(xiàn)。患者入院后，必須盡快建立2條或以上靜脈輸液通道，保證及時(shí)合理地輸注抗休克、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡液體和抗生素等液體，并遵醫(yī)囑給予吸氧、胃腸減壓、導(dǎo)尿等對癥治療措施，并做好護(hù)理工作。

2.3 病情和生命體征變化的密切觀察

病情主要應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、神志恍惚等精神癥狀及其變化，生命體征主要應(yīng)注意血壓、脈搏和呼吸的改變，觀察的頻次為1次/30～60min，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師并予以處理。

2.4 心理護(hù)理

重癥膽管炎患者往往出現(xiàn)躁動(dòng)不安、焦慮等精神癥狀，其發(fā)生的客觀原因?yàn)椴∏橹?、結(jié)石所致疼痛等，主觀原因?yàn)閷Σ涣私饧膊≈R及其手術(shù)的必要性，即使接受手術(shù)又懷疑術(shù)后效果，擔(dān)心降低術(shù)后生活能力等。因此，減輕焦慮是心理護(hù)理的主要內(nèi)容，其措施包括：開展手術(shù)基本知識與信息的健康教育，根據(jù)患者出現(xiàn)負(fù)性心理的原因給予針對性的心理疏導(dǎo)護(hù)理，增強(qiáng)患者心理應(yīng)對能力從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者術(shù)后心理和軀體健康早日康復(fù)[2]。

3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后應(yīng)從以下幾個(gè)方面開展護(hù)理工作。

3.1 引流管的觀察與護(hù)理

護(hù)士應(yīng)熟悉各種引流管放置的目的和部位，嚴(yán)格掌握拔管的時(shí)間和方法，引流管出皮膚處應(yīng)有標(biāo)記，為防止脫出應(yīng)對其予以妥善固定。外接導(dǎo)管必須做到長短適宜，避免折疊、扭曲、受壓以保證通暢，翻身、下床活動(dòng)時(shí)防拽出、逆流。意識不清或躁動(dòng)不安者，應(yīng)約束雙手或設(shè)專人看護(hù)。密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色及數(shù)量，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3.2 保持引流管通暢的護(hù)理

如血性液體或黃綠色液體在短時(shí)間內(nèi)大量引出，可能發(fā)生出血及膽汁漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑予以處理。腹腔引流管術(shù)后24h內(nèi)一般為低于100mL、呈淡血性的引流液，隨著時(shí)間的延長數(shù)量逐漸減少顏色逐漸恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3d可拔管。

引流液異常時(shí)的觀察與護(hù)理措施為：①血性引流液。低于50mL/ h的新鮮活動(dòng)性出血，遵醫(yī)囑對癥治療后數(shù)量減少或＜300mL/d不需手術(shù)，否則行剖腹探查術(shù)。②淡紅色血性引流液。因炎癥水腫滲出所致，量逐漸減少，無需特殊處理即愈。③膽汁性引流液。在觀察數(shù)量和濃度的基礎(chǔ)上，為早期發(fā)現(xiàn)膽瘺應(yīng)注意是否出現(xiàn)腹膜刺激征。④T管引流：正常引流量一般為：術(shù)后1～2d內(nèi)為50～200mL/h，以后逐漸增加至500～800mL/h。若低于50mL/h，在排除膽漏的基礎(chǔ)上一般可判定為引流管不通暢，在低壓狀態(tài)下用生理鹽水沖洗管腔，排除管內(nèi)黏稠膽汁或泥沙結(jié)石洗出保持引流通暢。術(shù)后2周行T管造影并夾閉，如患者黃疸消退、體溫和血象正常，膽管通暢，是為拔除T管之時(shí)機(jī)。

3.3 腹部體征的觀察和護(hù)理

由于該病患者術(shù)后易并發(fā)并發(fā)胰腺炎，應(yīng)嚴(yán)密觀察其腹部體征、腹脹、腹痛性質(zhì)的異常變化。在具有腹膜炎體征和相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果的基礎(chǔ)上，并排除膽漏、胃腸道損傷等，基本可以診斷為胰腺炎。本組4例患者并發(fā)胰腺炎，經(jīng)積極的對癥治療痊愈。

3.4 康復(fù)護(hù)理

給予患者適量蛋白質(zhì)、低脂、高糖和多維生素的食物，少量多餐，忌油膩、蛋黃及油炸品，忌煙忌酒，養(yǎng)成良好的的飲食和生活習(xí)慣。必須做到勞逸結(jié)合，避免勞累，保持良好的心理狀態(tài)。對帶管出院的患者，囑其妥善保護(hù)好導(dǎo)管，一旦出現(xiàn)異常變化，應(yīng)立即來院就診，并根據(jù)不同情況予以積極處理。

[1] 孫中杰,潘承恩.重癥急性膽管炎48例治療體會(huì)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(6):356-357.

[2] 李映蘭.膽囊切除病人術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛關(guān)系的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,1999,34(12):749-750.

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1671-8194（2013）20-0315-02