陳 云 楊連升 楊國學(xué) 丁曉昀 沈 曾 張繼鴻 謝兆昌

（云南省紅河州第三人民醫(yī)院泌尿外科，云南 紅河 661000）

陰莖癌切除同期行髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床分析

陳 云 楊連升 楊國學(xué) 丁曉昀 沈 曾 張繼鴻 謝兆昌

（云南省紅河州第三人民醫(yī)院泌尿外科，云南 紅河 661000）

目的 探討髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在陰莖癌切除中的應(yīng)用。方法 回顧性分析我院 2009 年 6 月至 2012 年 10 月收治的 38 例陰莖癌患者的臨床資料。所有患者在手術(shù)切除陰莖原發(fā)病灶的同時行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中均行雙側(cè) Cloquet淋巴結(jié)快速冰凍病理切片檢查，針對 21 例 Cloquet淋巴結(jié)陽性者同期行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，另外 2 例患者 Cloquet淋巴結(jié)病理檢查陰性但術(shù)前 CT 提示髂腹股溝淋巴結(jié)腫大，術(shù)中亦同期行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后進行隨訪，觀察患者的生存情況。結(jié)果 38 例陰莖癌患者高分化鱗癌 30 例，中分化鱗癌 6 例，基底細(xì)胞癌 2 例。23 例出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中 21 例 Cloquet淋巴結(jié)陽性者行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，其術(shù)后病檢 16 例出現(xiàn)髂窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中 9 例單側(cè)轉(zhuǎn)移，7 例雙側(cè)轉(zhuǎn)移。另外 2 例患者 Cloquet淋巴結(jié)陰性術(shù)后病檢 2 例均未出現(xiàn)髂窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪 0 ～ 3 年，目前只有 1 例患者死于癌轉(zhuǎn)移（存活 14 月），9 例 2 ～ 3 年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，17 例 1 ～ 2 年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，11 例 0 ～ 1 年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因時間較短，目前生存患者均在隨訪中。結(jié)論 針對陰莖癌患者除了進行手術(shù)切除病灶，需對患者進行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)預(yù)防性或治療性清掃術(shù)，術(shù)中均行雙側(cè) Cloquet淋巴結(jié)快速冰凍切片病理檢查，進一步明確是否存在腹股溝深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進而對病檢陽性者行髂窩淋巴結(jié)預(yù)防性或治療性清掃手術(shù)，以提高手術(shù)效果，降低轉(zhuǎn)移率，改善患者的預(yù)后，提高其生命質(zhì)量。

陰莖癌；髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；分析

陰莖癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率可占到該類腫瘤的首位[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高和人們生活水平的改善，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降趨勢。陰莖癌多見于40～60歲有包莖或包皮過長的男性患者，陰莖癌患者臨床癥狀早期表現(xiàn)為陰莖頭、包皮上皮細(xì)胞肥厚，因癥狀不明顯常容易被忽視或誤診為濕疹、炎癥等。待癥狀明顯時患者尿道口常有膿性或者血性分泌物，陰莖頭部出現(xiàn)菜花樣斑塊、丘疹、潰瘍、或疣，晚期呈典型菜花樣腫塊，嚴(yán)重危害患者及家屬的身心健康[2]。我院2009年6月至2012年10月對收治的38例陰莖癌患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均行雙側(cè)Cloquet淋巴結(jié)快速冰凍切片病理檢查，針對21例Cloquet淋巴結(jié)陽性者在手術(shù)切除陰莖原發(fā)病灶及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的同時行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。本文主要探討髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在陰莖癌患者切除手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2009年6月至2012年10月收治的陰莖癌患者38例，年齡（45.2 ±6.5）歲。病理類型為鱗狀上皮癌，臨床表現(xiàn)均為陰莖頭部或冠狀溝部潰爛，出現(xiàn)膿性、惡臭分泌物，可捫及腹股溝淋巴結(jié)腫大。按照TNM分期：T1 16例，T2 19例，T3 3例；N0 10例，N1 13例，N2 12例，N3 3例。術(shù)前常規(guī)對患者腹股溝區(qū)、盆腔進行B超和CT掃描檢查，一般不對患者進行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢，術(shù)中有21例Cloquet淋巴結(jié)快速冰凍切片病理檢查陽性者在手術(shù)切除陰莖原發(fā)病灶及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的同時行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。有2例患者Cloquet淋巴結(jié)快速冰凍切片病理檢查陰性但術(shù)前CT提示髂血管及腹股溝淋巴結(jié)腫大，術(shù)中同期行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前均應(yīng)用廣譜抗生素3～7d，手術(shù)前一晚灌腸清潔，以控制炎癥和減少術(shù)后感染。腹股溝淋巴結(jié)清掃對患者兩側(cè)腹股溝區(qū)行直切口。上界：髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)（外側(cè)界為上界外緣垂直向下20 cm，內(nèi)側(cè)界為上界的內(nèi)緣垂直向下15 cm），下界：內(nèi)外界下緣連線。沿股動脈搏動表面縱行切開皮膚，沿淺筋膜淺層游離皮瓣。清掃的深部為肌膜和脂肪淋巴組織。術(shù)中需清掃腹股溝深組淋巴結(jié)，術(shù)中Cloquet淋巴結(jié)常規(guī)快速冰凍切片病理檢查。清掃完成后兩側(cè)清掃區(qū)域各放置一根引流管，并于術(shù)后保持負(fù)壓8～12 kPa吸引。雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)清掃對患者下腹行正中切口。從髂總動脈分叉向下，完整清掃髂內(nèi)外血管、閉孔區(qū)的淋巴脂肪組織，在股管處連通腹股溝區(qū)域。術(shù)后注意保證持續(xù)負(fù)壓10d～2周，檢查皮片血供。針對所有患者均詳細(xì)評估早期和晚期并發(fā)癥、輕微和嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

38例陰莖癌患者高分化鱗癌30例，中分化鱗癌6例，基底細(xì)胞癌2例。21例Cloquet淋巴結(jié)陽性者行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，其術(shù)后病檢16例出現(xiàn)髂窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中9例單側(cè)轉(zhuǎn)移，7例雙側(cè)轉(zhuǎn)移。2例患者Cloquet淋巴結(jié)快速冰凍切片病理檢查陰性但術(shù)前CT提示髂血管淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病檢2例均未出現(xiàn)髂窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪所有患者0～3年，目前只有1例患者死于癌轉(zhuǎn)移（存活14月），9例2～3年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，17例1～2年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，11例0～1年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，目前隨訪中。

3 討 論

隨著人們生活水平的不斷提高以及醫(yī)療衛(wèi)生的不斷發(fā)展，陰莖癌在男性生殖系統(tǒng)疾病的發(fā)病率有緩解趨勢，但由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件相對落后，人們的思想意識不夠等，該類疾病的發(fā)病率較高。陰莖癌常伴有壞死、感染，且陰莖癌首先轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，因此常出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大。單靠觸診對淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移難以鑒別和診斷[3]，因此有學(xué)者認(rèn)為腹股溝淋巴結(jié)活檢就作為判斷腹股溝病變性質(zhì)，決定下一步是否行髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[4]。但腹股溝部位腫大淋巴結(jié)不總是轉(zhuǎn)移，有50%以上可能是淋巴結(jié)慢性炎癥或反應(yīng)性增生。而一部分患者未觸及腫大淋巴結(jié)，但其中20%已有隱形轉(zhuǎn)移灶或深部轉(zhuǎn)移灶。因此術(shù)前常規(guī)腹股溝淋巴結(jié)活檢不一定完全能確診是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢1977年就被Cabanas應(yīng)用于陰莖鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測，但其后被臨床證實有很高的假陰性率，且在基層醫(yī)院難以開展。臨床選擇性行髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)，主要針對前哨淋巴結(jié)（SLN）陽性患者。SLN處于腹壁淺靜脈前內(nèi)側(cè)，若SLN活檢陽性說明病變已到達深部，應(yīng)即刻行雙側(cè)髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。針對淋巴結(jié)清掃范圍的選擇，有學(xué)者認(rèn)為對于淺組淋巴結(jié)陽性的患者可進行深組淋巴結(jié)清掃，對于深組陽性者或Cloquet淋巴結(jié)陽性者應(yīng)該同時進行髂淋巴結(jié)清掃[6]。

淋巴結(jié)清掃的時機：對于有腹股溝腫大淋巴結(jié)的患者，目前國內(nèi)大部分醫(yī)院是在原發(fā)病灶切除后二期進行，先給予2～4周的抗炎治療。目的在于減少圍手術(shù)期的嚴(yán)重感染及排除部分因炎癥引起的淋巴結(jié)腫大，對于術(shù)前確診有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的也有一期清掃的。但對臨床上淋巴結(jié)陰性的患者清掃的時機尚有爭議，部分學(xué)者建議采用觀察和等待的方法，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的證據(jù)再治療。但有研究[7]比較了預(yù)防性和挽救性清掃對生存的影響，結(jié)果表明延遲組的生存率不但低于預(yù)防性清掃組，甚至差于治療性清掃組。觀察和等待不僅不能達到預(yù)防性清掃的效果，而且會使患者喪失清掃的機會。因此我院2009年6月以后收治的有手術(shù)指征的38例陰莖癌患者，采用預(yù)防性與治療性淋巴結(jié)清掃術(shù)相結(jié)合，所有患者在手術(shù)切除陰莖原發(fā)病灶的同時行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中均行雙側(cè)Cloquet淋巴結(jié)快速冰凍病理切片檢查，21例Cloquet淋巴結(jié)陽性者同期行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

本組38例患者在手術(shù)切除陰莖原發(fā)病灶的同時均行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)預(yù)防性或治療性清掃術(shù)，有21例患者Cloquet淋巴結(jié)陽性，同期行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)治療性清掃術(shù)。2例患者Cloquet淋巴結(jié)快速冰凍切片病理檢查陰性但術(shù)前CT提示髂腹股溝淋巴結(jié)腫大，術(shù)中同期行雙側(cè)髂窩淋巴結(jié)預(yù)防性清掃術(shù)，術(shù)后病檢2例均未出現(xiàn)髂窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)后進行0～3年的隨訪，目前只有1例患者死于癌轉(zhuǎn)移（存活14月），9例2～3年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，17例1～2年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，11例0～1年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，目前隨訪中?？梢姡槍﹃幥o癌患者除了進行手術(shù)切除陰莖原發(fā)病灶的同時行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，且術(shù)中常規(guī)行雙側(cè)Cloquet淋巴結(jié)快速冰凍病理切片檢查，加術(shù)前對患者髂腹股溝區(qū)進行B超及CT掃描檢查，進一步明確是否存在深部癌轉(zhuǎn)移，進而對Cloquet淋巴結(jié)陽性者同期行髂淋巴結(jié)清掃手術(shù)，這樣不僅可以提高手術(shù)效果，降低轉(zhuǎn)移率，最終改善患者的預(yù)后，提高其生命質(zhì)量。

綜上所述，針對陰莖癌切除同期行髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)具有重要的臨床價值，值得進一步推廣應(yīng)用。

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