關(guān) 軍 于振峰

（包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見不良反應(yīng)及處理

關(guān) 軍 于振峰

（包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

隨著 PCA 泵在臨床的應(yīng)用日益廣泛，諸如鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)也不斷發(fā)生，給術(shù)后患者造成了不同程度的損害。本文就 PCA泵的各種常見不良反應(yīng)及常規(guī)處理做了簡要論述。

術(shù)后鎮(zhèn)痛；不良反應(yīng)；處理

從人類的第一例外科手術(shù)開始，術(shù)后疼痛就伴隨著人類，人類也一直在進(jìn)行著手術(shù)后疼痛的治療。疼痛治療最早可追溯到我國三國期間華佗的“麻沸散”。近現(xiàn)代，術(shù)后疼痛治療也逐漸由肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛發(fā)展到小劑量靜脈注射阿片類藥物，20世紀(jì)60年代后期，PCA泵的雛形開始出現(xiàn)，1976年，威爾斯國家醫(yī)學(xué)院成功發(fā)明了第一款商業(yè)用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA泵）“Cardiff Palliator”。發(fā)展至今，PCA泵在國外已經(jīng)達(dá)到較成熟階段，在國內(nèi)也已經(jīng)廣泛推廣應(yīng)用。經(jīng)典的PCA給藥途徑為經(jīng)硬脊膜外腔給藥和經(jīng)靜脈給藥，但近年來，經(jīng)皮下給藥在臨床的應(yīng)用亦日趨廣泛[1,2]。各種PCA給藥途徑在術(shù)后疼痛治療中均取得了滿意的效果[3-5]。但隨著PCA泵在臨床的應(yīng)用日益廣泛，諸如鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)也時有發(fā)生，給術(shù)后患者造成了不同程度的損害[6,7]。本文就PCA泵的各種常見不良反應(yīng)及常規(guī)處理綜述如下。

1 鎮(zhèn)痛不全

導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生的原因很多[8]，多見于手術(shù)范圍廣泛、鎮(zhèn)痛藥量相對不足、硬膜外導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞、接頭漏液等，如果鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生原因為手術(shù)范圍廣泛、鎮(zhèn)痛藥量相對不足等個體化因素，可臨時經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥，并重新設(shè)定PCA泵，縮短PCA時間，增加PCA量；如系硬膜外導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞等原因，則需改用靜脈鎮(zhèn)痛或皮下鎮(zhèn)痛；硬膜外導(dǎo)管脫出主要是由于患者出汗、固定不牢、活動過多等原因，其處理重在牢固固定、加強(qiáng)巡訪；接頭漏液則需更換接頭。

2 惡心、嘔吐

有多種因素可導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐[9]，既有手術(shù)因素，亦有麻醉和鎮(zhèn)痛因素。非麻醉和鎮(zhèn)痛因素主要包括術(shù)后噪聲、搬動不當(dāng)、胃擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高、腸梗阻，糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。麻醉中及術(shù)后PCA使用的嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物興奮延髓的化學(xué)感受器引起惡心、嘔吐[10]。有文獻(xiàn)報道[11]，硬膜外應(yīng)用氟哌利多，即可減少術(shù)后惡心、嘔吐，又可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，故鎮(zhèn)痛液中大多加用了氟哌利多，但由于個體差異，仍有少數(shù)患者發(fā)生惡心嘔吐，發(fā)生率為10%～15%[12]。出現(xiàn)嘔吐時應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，嚴(yán)防誤吸。同時認(rèn)真分析原因，必要時給予H2受體阻斷藥或者胃復(fù)安、恩丹西酮等對癥治療。盡量縮短術(shù)前禁食時間，可降低惡心、嘔吐發(fā)生率，術(shù)后噪音和搬運(yùn)可加重惡心感，應(yīng)盡量避免。

3 下肢乏力

下肢乏力發(fā)生在硬膜外鎮(zhèn)痛，蔣宗濱等報道[13]其發(fā)生率為1.67%。多由局麻藥濃度過高使感覺神經(jīng)阻滯過度、硬膜外導(dǎo)管過于偏向一側(cè)脊神經(jīng)根部壓迫脊神經(jīng)根或原有麻醉操作損傷等引起。一般在停用硬膜外PCA泵2h后下肢乏力逐漸消失，但仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，并與硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫做鑒別診斷。作者建議，如出現(xiàn)下肢乏力，則改用靜脈鎮(zhèn)痛或皮下鎮(zhèn)痛。另鎮(zhèn)痛液中加入地塞米松利于神經(jīng)恢復(fù)。

4 尿潴留

發(fā)生原因主要由于嗎啡對尿道括約肌痙攣，逼尿肌松馳的作用，使排尿反射受到一定程度的抑制[9]，硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生概率高于靜脈鎮(zhèn)痛，可能是硬膜外鎮(zhèn)痛時，嗎啡直接作用于神經(jīng)根，而靜脈鎮(zhèn)痛，嗎啡需先通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再經(jīng)腦脊液循環(huán)抵達(dá)脊髓，相對硬膜外給藥其作用較弱之緣故[14]。一般建議使用硬膜外鎮(zhèn)痛的患者術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，只須將拔除導(dǎo)尿管時機(jī)選擇在停止鎮(zhèn)痛泵后，則可避免之。由于需延長保留導(dǎo)尿管時間，所以要注意局部清潔，防止尿路感染。術(shù)前未留置導(dǎo)尿管的患者，在病情允許的情況下，應(yīng)鼓勵患者早期排尿，如出現(xiàn)尿儲留，可給予熱敷、聽流水聲，在患者能夠忍受的情況下減少PCA進(jìn)入量。必要時用小劑量納洛酮拮抗或給予導(dǎo)尿。但納洛酮有翻轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛的風(fēng)險[15]，會導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全。

5 皮膚瘙癢

常見于硬膜外使用阿片類藥物[16]，常在術(shù)后2～8h多發(fā)于面、胸部。既往曾認(rèn)為瘙癢是由嗎啡引起組胺釋放所致，但最近的研究發(fā)現(xiàn)支持瘙癢是由受體介導(dǎo)的中樞性機(jī)制[15]。輕度瘙癢不需處理，可于24h內(nèi)逐漸減輕并消失，對中度瘙癢者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，用干凈濕毛巾擦拭局部，避免出汗；嚴(yán)重時可給與抗組胺類藥物治療。嗎啡瘙癢應(yīng)與其他瘙癢相鑒別， 以免延誤診斷和治療。

6 延遲性呼吸抑制

PCA鎮(zhèn)痛中最危險的不良反應(yīng)，發(fā)生率極低，難以預(yù)測，且有時可造成嚴(yán)重后果。發(fā)生原因在于親水性阿片類藥物常會向頭部擴(kuò)散的傾向[15,16]。羅福榮等[17]報道，PCA泵中應(yīng)用嗎啡、氟哌利多可導(dǎo)致明顯呼吸抑制，主要表現(xiàn)為無癥狀的血氧飽和度（SpO2）下降至0.94以下。清醒患者，呼吸頻率規(guī)則，一般不會有呼吸抑制。當(dāng)呼吸頻率逐漸變慢，應(yīng)立即檢查患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色，以及呼吸道是否暢通。對嗜睡患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，當(dāng)有輕度呼吸道梗阻時，應(yīng)喚醒患者，鼓勵其選擇一種最適應(yīng)體位，保持呼吸道通暢，并減慢或停用PCA泵。必要時可靜脈注射納洛酮0.1～0.4mg，或持續(xù)靜滴納洛酮0.5～5ug/(kg·h)，并停用PCA泵。趙存鳳等[18]認(rèn)為，呼吸頻率作為觀察呼吸抑制的常規(guī)指標(biāo)不夠靈敏，應(yīng)盡可能采用SpO2監(jiān)測。

7 血壓下降

應(yīng)用局部麻醉藥做術(shù)后鎮(zhèn)痛時有血壓下降發(fā)生，是由于局部麻醉藥阻斷交感神經(jīng)而引起。其發(fā)生率與全身狀態(tài)、循環(huán)代謝以及血容量有關(guān)。術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛低血壓發(fā)生率較高[15]，可高達(dá)7%，考慮為鎮(zhèn)痛導(dǎo)致硬膜外麻醉時效延長而引起低血壓。國內(nèi)有報道[19]認(rèn)為，血壓較基礎(chǔ)血壓低20%時，應(yīng)停用鎮(zhèn)痛藥并快速補(bǔ)液。

8 錐體外系反應(yīng)

主要表現(xiàn)為眼球向上凝視、斜頸、面部扭曲、吞咽困難、肌肉強(qiáng)直、角弓反張等癥狀，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致呼吸抑制。錐體系以外與軀體運(yùn)動有關(guān)的傳導(dǎo)通路統(tǒng)稱為錐體外系，在種系發(fā)生上比較古老，主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌的運(yùn)動、維持體態(tài)姿勢等。其功能的維持主要依靠抑制性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿之間的功能平衡。PCA泵中大多加有氟哌利多，氟哌利多通過競爭性抑制受體作用，影響中樞神經(jīng)對多巴胺在突觸的轉(zhuǎn)運(yùn)，使乙酰膽堿相對占優(yōu)勢，從而引起由于多巴胺缺乏而產(chǎn)生的錐體外系反應(yīng)[20,21]。PCA泵中氟哌利多濃度較低，故PCA過程中錐體外系反應(yīng)發(fā)生率極低，我院近幾年僅見2例。應(yīng)用中樞性抗膽堿能藥物（M-膽堿受體阻斷劑），如東莨菪堿、阿托品等，恢復(fù)多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)之間的平衡，即可消除癥狀。趙民等[22]報道，亦可用苯海拉明治療氟哌利多所致的錐體外系癥狀，并有確切的療效。

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