黃家良

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科，廣西 欽州 535000）

腰椎間盤突出癥的外科治療進展

黃家良

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科，廣西 欽州 535000）

腰椎間盤突出癥；治療

腰椎間盤突出癥為骨科的常見病及多發(fā)病，也是引起腰腿疼痛最重要的原因之一，該病主要是由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出等突出物及產(chǎn)生的無菌性炎癥免疫反應(yīng)對神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)造成壓迫和刺激后所表現(xiàn)出的一種臨床綜合征。據(jù)統(tǒng)計約有10%～20%的腰椎間盤突出癥患者需要接受手術(shù)治療[1]，而手術(shù)方式經(jīng)過多年發(fā)展也有很大的改進及創(chuàng)新。本文就其手術(shù)治療現(xiàn)狀與進展綜述如下。

1 傳統(tǒng)手術(shù)方式

傳統(tǒng)開放手術(shù)長期以來一直作為腰椎間盤突出癥保守治療無效后的主要治療手段，包括椎板間開窗椎間盤突出摘除術(shù)及半椎板、全椎板切除腰椎間盤突出摘除術(shù)，這些手術(shù)入路容易、術(shù)野較廣、直接摘除髓核，對受壓神經(jīng)根的松解和減壓作用確切。但全椎板或大部分椎板切除術(shù)由于切除了大量后部結(jié)構(gòu)，減壓范圍過大，脊柱后柱結(jié)構(gòu)受破壞后對腰椎穩(wěn)定性造成極大影響，而且增加了術(shù)中神經(jīng)根及腹膜大血管受損的機會，術(shù)后由于腰椎不穩(wěn)、缺損區(qū)大量纖維瘢痕組織或不規(guī)則新生骨形成并與神經(jīng)根或硬脊膜黏連而引起椎管狹窄、腰痛、坐骨神經(jīng)痛等嚴重并發(fā)癥[2]。開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)具有對骨結(jié)構(gòu)和軟組織損傷小、術(shù)后功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于大部分腰椎間盤突出癥患者，其缺點是術(shù)中暴露不足。沈軍等[3]采用擴大開窗減壓髓核摘除處理椎管間隙狹窄的腰椎間盤突出癥患者，術(shù)中保留了棘突及部分椎板，在擴大椎管的同時盡可能保留了小關(guān)節(jié)和部分小關(guān)節(jié)，最大限度保留椎管后部骨性支架結(jié)構(gòu)的完整性，同時獲得了脊柱的減壓與穩(wěn)定。田夏元[4]報道行椎板間擴大開窗潛行減壓髓核摘除治療老年性腰椎間盤突出癥優(yōu)良率為92.9%，明顯高于半椎扳切除術(shù)的75%和小切口開窗髓核摘除術(shù)的88.6%，認為該術(shù)式即可徹底減壓，又能達到保持脊柱穩(wěn)定性的目的。隨著對脊柱穩(wěn)定性的關(guān)注以及研究的深入，目前多數(shù)學(xué)者傾向于開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)，而且手術(shù)逐漸趨向于微創(chuàng)化。

2 微創(chuàng)手術(shù)

2.1 腰椎間盤化學(xué)溶核術(shù)

在腰椎間盤突出患者的病變髓核中水分明顯下降，而膠原含量明顯升高，化學(xué)溶核術(shù)的原理是利用蛋白酶的水解作用將髓核中膠原蛋白部分溶解、萎縮，從而達到解除神經(jīng)根壓迫的目的。早起應(yīng)用的木瓜凝乳蛋白酶因容易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥而逐漸受到限用，目前應(yīng)用較多的是過敏反應(yīng)更低的膠原蛋白酶，而準確的穿刺、造影劑的應(yīng)用及膠原酶的計量與濃度對治療效果非常關(guān)鍵。江衛(wèi)澤等[5]報道針對患者突出物大小、形狀及周圍黏連炎癥程度等因素影響，將900～1000單位的膠原酶稀釋至0.4～1.5nl后緩慢注入突出物周圍即可起一定作用。葉禮新等[6]報道CT引導(dǎo)下盤內(nèi)外聯(lián)合注入膠原酶優(yōu)良率明顯高于X線C型臂引導(dǎo)下盆外注射（92.2%vs79.3%），認為前者定位準確、暴露良好，可精確完成盆內(nèi)外聯(lián)合注藥，并促進膠原酶在病變髓核的表面和內(nèi)部均發(fā)揮作用，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及操作規(guī)范的前提下，盤內(nèi)外聯(lián)合注入膠原酶具有更好的優(yōu)越性。

2.2 經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)（percutaneous lumbar diskectomy，PLD）

PLD是通過后外側(cè)穿刺進入后將纖維環(huán)鉆孔、開窗，部分摘除髓核組織以降低椎間盤內(nèi)壓力，達到緩對解神經(jīng)根及周圍痛覺感受器刺激的作用，該法是介于保守與手術(shù)治療的一個新途徑。鄒俊民等[7]采用PLD術(shù)治療48例共56個包容性椎間盤突出的70歲以上老年患者，療效明顯優(yōu)于保守治療組，并認為PLD對近期加重的癥狀療效較好。有研究對比了腰椎間盤突出癥中包容組與非包容組行PLD的療效，結(jié)果兩組有效率分別為96.6%與44.7%，說明PLD對于包容性椎間盤突出效果更佳，可視為最佳適應(yīng)證[8]。1985年Onik等設(shè)計了自動髓核摘除器，將PLD改進為自動經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)（APLD），大大縮短了手術(shù)時間、簡化了操作，減少創(chuàng)傷，而且減壓更充分、對血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷和感染更少，但其適應(yīng)證較窄，主要適用于單純性及急性腰椎間盤突出癥。一般情況下行APLD手術(shù)髓核切吸量在1g以上即可起效，2～3g時效果最佳，文俊等[9]通過比較發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者髓核切吸量在≥2g者有效率為98.5%（205/208），明顯高于切吸量＜2g者的38.9%（7/18），認為增加切吸量可提高APLD手術(shù)療效。

2.3 顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（microendoscopy discectomy，MED）

該法是在經(jīng)皮穿刺的基礎(chǔ)上進行擴大開窗和減壓孔，并在椎間盤鏡直視下操作，將傳統(tǒng)手術(shù)對神經(jīng)組織減壓的可靠性與內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)的長處相結(jié)合，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清楚、恢復(fù)快等優(yōu)點，有取代標準椎間盤摘除術(shù)成為治療腰椎間盤突出癥的首選術(shù)式的趨勢[10]。歐裕福[11]等參照Naki標準評價了MED與傳統(tǒng)后路椎板間隙開窗術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，結(jié)果兩者優(yōu)良率無顯著性差異（93.5%vs90.6%），但MED組在術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、下床活動時間、住院時間及恢復(fù)正常生活或工作時間等多方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開窗術(shù)組，是治療此類患者的理想術(shù)式。戴守達等[12]通過比較研究也得出相同結(jié)論，但MED組比傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)要求更高，需要首先具備精湛的傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)與豐富經(jīng)驗，并嚴格選擇適應(yīng)證，同時認為目前MED仍不能完全替代傳統(tǒng)開放術(shù)式。目前而言此術(shù)式主要適用于單間隙側(cè)后方椎間盤突出癥或單純側(cè)后方腰椎間盤突出癥伴有輕度側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄者[13]。

2.4 經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)

射頻消融髓核成形術(shù)是由美國科學(xué)家研制并于2000年7月批準應(yīng)用于臨床，是一種先進的治療脊柱疾病的微創(chuàng)技術(shù)。其治療腰椎間盤突出癥的原理是C型臂X線透視或CT引導(dǎo)下將穿刺針刺入椎間盤內(nèi)，經(jīng)穿刺針孔道置入汽化棒，運用約40℃低溫射頻能量汽化部分髓核以獲得縮小髓核體積的效果，并配合70℃熱凝封閉，以氣化、收縮和固化髓核內(nèi)的膠原纖維，減小椎間盤總體積，進一步降低和減輕椎間盤內(nèi)的壓力及對神經(jīng)根的刺激[14]。該法操作簡單、損傷小，其特點是作用僅局限于髓核內(nèi)，對周邊椎體骨組織及軟骨板細胞并未產(chǎn)生損傷性熱效應(yīng)，安全性較高。楊宇寧等[15]利用CT引導(dǎo)下射頻消融治療腰椎間盤突出癥患者102例，平均手術(shù)時間為（10.12±0.89）min，未發(fā)生神經(jīng)根損傷、切口或椎間隙感染等發(fā)生，總有效率和總優(yōu)良率分別為96.08%和86.27%，并認為CT引導(dǎo)下定位和穿刺比C型臂X線機更為精確。康南等[16]報道該手術(shù)術(shù)后平均VAS視覺疼痛記分及Osvestry評分均較術(shù)前有明顯降低，患者滿意度為80%，作者認為該技術(shù)最佳適應(yīng)證為伴有下肢癥狀的椎間盤膨出，即突出≤0.5cm，椎間隙高度不低于相鄰正常椎間隙高度的一半。經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)所需設(shè)備較為昂貴，一定程度限制其廣泛推廣，另外由于該技術(shù)在國內(nèi)開展時間仍不長，其療效仍需今后更多病例及更長的隨訪時間加以明確。

2.5 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD）

其機制是通過皮穿刺技術(shù)利用激光的高能量對一定量的髓核進行局部汽化、變性、凝固，以降低椎間盤內(nèi)壓力或減少突出的髓核組織，達到緩解神經(jīng)根損害的治療目的。PLDD與PLD[17]及傳統(tǒng)開放腰椎間盤切除手術(shù)[18]相比較，臨床療效差異均無顯著性，而PLDD創(chuàng)傷小、操作簡便，術(shù)后患者疼痛輕，發(fā)生神經(jīng)周圍及硬膜外瘢痕形成的概率極小。張松濤等[19]比較了經(jīng)皮等離子消融術(shù)與PLDD手術(shù)，結(jié)果兩者手術(shù)時間及ODI評分、優(yōu)良評價差異均無顯著性，認為兩者均是值得推薦的對腰椎間盤突出癥療效確切的微創(chuàng)術(shù)式。其手術(shù)適應(yīng)證可歸納為[20]：有明確的腰腿疼痛史、神經(jīng)體征明顯；經(jīng)正規(guī)保守治療6周以上無效者；影像學(xué)示椎間盤突出或膨出；椎旁壓痛、放射痛及臀部壓痛、小腿和足部麻木或感覺減退。

2.6 CT引導(dǎo)下臭氧髓核消融術(shù)手術(shù)

該法是將強氧化劑臭氧注入椎間盤后，利用其所釋放活躍的氧原子直接氧化椎間盤中的蛋白多糖復(fù)合物，使髓核基質(zhì)水分丟失后椎間盤變性、干涸，緩解對神經(jīng)及硬膜囊的壓迫，同時還可去除炎癥介質(zhì)，具有消炎鎮(zhèn)痛作用。臭氧注入后經(jīng)CT掃描顯示其在椎間盤內(nèi)裂隙狀、彌散狀、局限狀、大部分溢出狀等形式分布，臭氧濃度和劑量與療效密切相關(guān)，過高對周圍組織特別是神經(jīng)根刺激大，而且不易推注及可能加重髓核的突出，過低氧化效果不佳，文獻報道[21]應(yīng)選擇在髓核中注入40μg/mL的臭氧氣體5～10mL，有纖維環(huán)破裂者可適當加量，在椎管硬膜外腔內(nèi)注入25μg/mL的臭氧氣體10mL，另外需注意推注速度，避免過快而引起注入壓力過大導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂程度的進一步加重。近年來出現(xiàn)了數(shù)字血管減影機（DAS）引導(dǎo)下的椎間盤內(nèi)注入臭氧的方法，治療6個月總有效率86.54%[22]，DAS的DynaCT功能保障了臭氧治療的成功率及穿刺安全性，而在氣體注入完全后提供的圖像可謂臨床評估治療效果提供重要依據(jù)[23]。

3 人工椎間盤置換術(shù)（ADR）和髓核置換術(shù)（PDN）

作為脊柱外科的一項新技術(shù)，ADR可以恢復(fù)和維持椎間隙高度及負重的作用，對恢復(fù)病變椎間盤的解剖及運動、負載功能方面具有一定臨床價值。吳亮等[24]比較了ADR和單純髓核摘除術(shù)治療退行性腰椎間盤疾病的近期臨床療效，結(jié)果ADR組術(shù)后椎間隙高度顯著高于術(shù)前，而髓核摘除組無顯著性差異，末次隨訪中ADR組的手術(shù)節(jié)段活動度（ROM）顯著優(yōu)于髓核摘除組，而兩組的VAS評分和ODI評分差異無顯著性，說明ADR在腰椎活動度改善及椎間盤高度恢復(fù)方面更具優(yōu)勢。與正常人體腰椎間盤相比，目前的人工腰椎間盤在材料及運動學(xué)上仍有差距，加上該手術(shù)在技術(shù)上要求較高、價格較貴，因此臨床推廣仍受一定限制。PDN由德國的Robert. Schonmay于1996年首先開展，在應(yīng)用早期假體移位率較高，可能與假體設(shè)計缺陷、術(shù)者經(jīng)驗不足以及病例選擇不當?shù)扔嘘P(guān)，近年來隨著手術(shù)器械的改進和技術(shù)的成熟，假體移位率有了明顯下降。胡明等[25]采用PDN置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者19例，術(shù)后隨訪52～67個月，患者癥狀較術(shù)前均有不同程度減輕，隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥包括假體移位、假體脫出、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度較術(shù)后出現(xiàn)不同程度丟失、終板塌陷、鄰近椎間盤退變現(xiàn)象等，認為PDN中遠期仍存在較嚴重并發(fā)癥，需嚴格把握手術(shù)指征。

4 小 結(jié)

綜上所述，對于經(jīng)保守治療無法緩解或治愈以及病情較重、病程較長的患者可進行外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放式手術(shù)尤其是椎板間開窗椎間盤突出摘除術(shù)仍是目前最常用、療效確切的治療方法。近年來隨著微創(chuàng)理念的深入和技術(shù)推廣，其損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點使其得到越來越多應(yīng)用，并取得一定療效，但普遍存在的問題是適應(yīng)證較窄，仍有待于在器械和操作技巧方面作進一步改進。ADR和PDN取得了令人興奮的臨床療效，具有廣闊的前景，但目前來說價格較昂貴、開展時間不長，其中遠期療效仍需進一步觀察和研究。

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