馬忠華1 韓 斌

（廣西合浦縣人民醫(yī)院外三科，廣西 合浦 536100）

內(nèi)固定手術(shù)治療25例不穩(wěn)定型肩胛骨骨折患者的臨床體會(huì)

馬忠華1 韓 斌2

（廣西合浦縣人民醫(yī)院外三科，廣西 合浦 536100）

目的 探討肩胛骨不穩(wěn)定骨折的手術(shù)治療方法及效果。方法 自2009年1月至2012年5月，我科對(duì)25例肩胛骨不穩(wěn)定骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療，并對(duì)其進(jìn)行隨訪觀察手術(shù)后功能恢復(fù)的情況。結(jié)果 優(yōu)17例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)88%。結(jié)論 不穩(wěn)定型肩胛骨骨折的手術(shù)治療，患者能早期進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。使患肩關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)，效果理想。

肩胛骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；鋼板

肩胛骨骨折發(fā)生率較低，僅占全身骨折的1%[1]。對(duì)于肩胛骨骨折治療，采取保守治療并發(fā)癥較多，容易導(dǎo)致肩背部畸形、疼痛、患肩關(guān)節(jié)功能障礙。作者于2009年1月至2012年5月，對(duì)本院25例不穩(wěn)定型肩胛骨骨折患者采用重建鋼板等進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組25例，男21例，女4例，年齡18～63歲，平均43.5歲。交通事故致傷19例，墜落傷4例，重物擊傷2例。合并血?dú)庑?例。骨折類型：肩胛骨體部骨折18例，肩胛骨頸部骨折3例，肩胛岡骨折4例；肩胛體部合并肩胛盂骨折2例。骨折端均明顯移位，其中肩胛體部骨折的病例的骨折為粉碎嚴(yán)重移位骨折，骨折均屬不穩(wěn)定骨折，病例經(jīng)CT或X線攝片確診。

手術(shù)主要以重建鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。在全身麻醉下進(jìn)行，采用俯臥位或側(cè)臥位，手術(shù)切口選擇視骨折情況而定。①肩胛骨體部，肩胛岡，盂窩及肩胛頸復(fù)雜骨折選擇后方入路；②肩胛骨骨折未涉及肩胛盂前部及喙突，也采用肩胛骨外側(cè)緣入路，在本組病例中，肩胛骨體部骨折為多，選擇肩胛骨外側(cè)緣入路為主。但外側(cè)緣切口注意避開肩胛上神經(jīng)、動(dòng)脈和通過(guò)四邊孔的腋神經(jīng)。復(fù)雜的骨折聯(lián)合應(yīng)用上述手術(shù)入路，一般都能對(duì)肩胛骨各部位的骨折達(dá)到良好的顯露和復(fù)位。肩胛骨體部的骨折及肩胛頸骨折選擇重建鋼板固定；肩盂部骨折選用可吸收螺釘固定。解剖結(jié)構(gòu)較為特殊的部位，可將重建鋼板塑形后對(duì)不同類型骨折可進(jìn)行牢固穩(wěn)妥內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

本組僅22例患者得到隨訪，隨訪時(shí)間5～20個(gè)月，平均11.7個(gè)月。臨床愈合時(shí)間8～24周，平均10.6周。手術(shù)切口愈合良好，患肩部無(wú)骨折畸形愈合病例。依據(jù) Hardegger[2]功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例；良5例；可2例；差1例。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)88%。

3 討 論

肩胛骨血供豐富，愈合能力強(qiáng)，以往對(duì)肩胛骨骨折治療多采取保守療法為主，但后遺癥及并發(fā)癥較多，尤其是移位、不穩(wěn)定的復(fù)雜肩胛骨骨折，非常容易引起肩背部疼痛、肩關(guān)節(jié)和上肢功能障礙。肩胛骨骨折的常見部位是肩胛骨盂、頸、體部，約占肩胛骨骨折的80%[3]。盂窩骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如無(wú)手術(shù)干預(yù)，明顯移位的盂窩骨折預(yù)后最差，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)[4]。所以，肩胛盂部位涉及盂窩骨折應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則， 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性。肩胛頸是肩胛體和肩胛盂的移行部，移位明顯的肩胛頸骨折，使肩關(guān)節(jié)盂正常位置出現(xiàn)移位，很容易產(chǎn)生肱盂關(guān)節(jié)脫位。需要進(jìn)行必要的復(fù)位和良好的內(nèi)固定，而應(yīng)用鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定手術(shù)治療能保持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定，有助于早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。嚴(yán)重粉碎移位的不穩(wěn)定型體部骨折，進(jìn)行復(fù)位和堅(jiān)固內(nèi)固定，對(duì)恢復(fù)肩胛骨骨性結(jié)構(gòu)，利于肩關(guān)節(jié)無(wú)痛鍛煉，減少嚴(yán)重的肩周疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，意義重大。

肩胛骨外側(cè)緣骨結(jié)構(gòu)較厚實(shí)，對(duì)肩胛骨起主要的支撐作用。以重建鋼板作內(nèi)固定時(shí)，絕大部分肩胛骨骨折只需將鋼板放置于肩胛骨外側(cè)緣處，便可以將骨折牢固穩(wěn)妥的固定。而肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)較薄，螺釘不易固定而且容易松動(dòng)，應(yīng)盡量避免選擇在內(nèi)側(cè)緣放置鋼板固定。另外，肩胛骨外緣附著的肌肉多，骨折端骨痂生長(zhǎng)愈合較快，外側(cè)緣重建鋼板內(nèi)固定即可對(duì)體部骨折提供足夠的穩(wěn)定性[5]。而且，絕大部分的病例只要將肩胛骨外緣的骨折進(jìn)行了復(fù)位和固定后，肩關(guān)節(jié)盂的角度及位置的便可得到良好的復(fù)位和固定。筆者在本組手術(shù)病例中，大部分病例均采用骨折外側(cè)緣進(jìn)行復(fù)位和固定。骨折復(fù)位及固定理想。重建鋼板可在多個(gè)方向折彎和扭轉(zhuǎn)，能適應(yīng)肩胛骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)，并對(duì)復(fù)位的碎骨片起到承托作用。至于對(duì)肩胛岡骨折，克氏針或螺釘固定往往不能使骨折端達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定。用重建鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，更有利于患肢關(guān)節(jié)能進(jìn)行早期功能鍛煉。所以，內(nèi)固定手術(shù)治療不穩(wěn)定肩胛骨骨折是改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的最好方法。

肩胛骨不穩(wěn)定型骨折常提示致傷暴力強(qiáng)大，據(jù)統(tǒng)計(jì)80%～95%的患者合并有其他部位的損傷[6]，因此對(duì)于嚴(yán)重移位的肩胛骨骨折，特別是合并臟器損傷或其他多發(fā)傷的患者，首先及時(shí)處理危及患者生命的復(fù)合傷，目的是使患者生命體征穩(wěn)定后，能及早進(jìn)行肩胛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，因?yàn)榧珉喂堑难\(yùn)良好，骨折端骨痂生長(zhǎng)快，而骨折端骨痂生長(zhǎng)后，不利于手術(shù)中骨折端的解剖的復(fù)位，增加手術(shù)難度。另外，及早手術(shù)后對(duì)于醫(yī)療護(hù)理、患肢及關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉均非常有利，所以，只要條件許可，應(yīng)盡早手術(shù)，對(duì)于傷后不超過(guò)3周的患者，也爭(zhēng)取積極進(jìn)行手術(shù)治療。

肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)主要依賴于早期的功能鍛煉，由于選擇鋼板內(nèi)固定，比較堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)妥，使肩胛骨骨折達(dá)到較可靠的穩(wěn)定性，患者術(shù)能早期進(jìn)行患肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉，這樣就可避免因保守治療，患肢關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)所造成的肩關(guān)功能障礙?？偠灾?，對(duì)移位明顯的不穩(wěn)定的肩胛骨骨折，掌握手術(shù)指征，及早采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，并指導(dǎo)患者早期進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，效果理想。

[1] 張英澤,潘進(jìn)社.臨床創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].河北:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2004:583.

[2] Hardegger FH,Simpson L,Weber BG.The operativet reatment of scapular fracture[J].Bone Joint Surg,1984,66(5):725.

[3] Bahk MS,Kuhn JE,Galatz LM,et al.Acromioclavicular andsternoclavicular injuries and clavicular,glenoid,and scapu-lar fractures[J]. J Bone Joint Surg Am,2009,91(10):2492-2510.

[4] Lapner PC,Uhthoff HK,Papp S.Scapula fractures[J].Orthop Clin North Am,2008,39(4):459-474.

[5] 覃武鵬,蘇偉.肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(2): 195-197.

[6] 秦迪,張英澤,呂莉,等.587例肩胛骨骨折臨床特點(diǎn)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(2):131-133.

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1671-8194（2013）20-0249-02