李紹員 胡 軍

（江西省宜春市人民醫(yī)院普外科，江西 宜春 336000）

鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石

李紹員 胡 軍

（江西省宜春市人民醫(yī)院普外科，江西 宜春 336000）

目的 探討術(shù)中肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法、療效，以提高手術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石的治愈率。方法 隨機(jī)選取2005年4月至2009年9月來我院治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者46例進(jìn)行回顧性分析，其中均行術(shù)中鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡進(jìn)行碎石治療。鈥激光功率為1.0 J/10Hz，直徑為365μm光導(dǎo)纖維，在直視下接觸結(jié)石，將肝內(nèi)膽管結(jié)石擊碎后注水沖出，或用取石籃套出。結(jié)果 45例均為一次性完全清除，1例術(shù)后殘余結(jié)石。碎石時(shí)間4～7min，碎石總數(shù)64例。所有患者中無膽道損傷，膽漏。術(shù)后4個(gè)月行膽道造影和B超檢查，未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石。結(jié)論 鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，具有創(chuàng)傷性小，準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)。

鈥激光；纖維膽道鏡；膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生以上的匯合部左右肝管結(jié)石，膽管結(jié)石在我國的發(fā)病率很高，往往是伴有膽管狹窄或變異，也有很高的發(fā)病率，術(shù)后殘余結(jié)石，膽道良性疾病死亡。膽管結(jié)石仍然是膽道外科目前存在的問題，主要的手術(shù)治療，術(shù)后殘余結(jié)石是難以避免的。臨床實(shí)踐證明，纖維膽道鏡技術(shù)在膽管結(jié)石的診斷和治療中發(fā)揮了重要作用，膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，開辟了肝內(nèi)膽管結(jié)石的理想方法，甚至可以實(shí)現(xiàn)了手術(shù)將無法實(shí)現(xiàn)角色。隨機(jī)抽取我院于2005年4月至2009年9月，案件膽管結(jié)石患者，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男29例，女17例，年齡21～76歲，平均年齡36.5歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT，MRI和術(shù)中證實(shí)，均為肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石直徑0.5～1.5cm，所有患者未合并膽管狹窄或變異。左右肝內(nèi)膽管及膽總管并膽囊結(jié)石28例，膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石并左肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，膽總管結(jié)石并右肝內(nèi)膽管結(jié)石9例。

1.2 手術(shù)設(shè)備器械準(zhǔn)備

美國鈥激光，波長2.1μm，最大輸出功率100W，光導(dǎo)纖維直徑用365μm功率設(shè)定1.0 J/10 Hz。纖維膽道鏡日本OLYRPNS.CHF 20型。

1.3 手術(shù)方法

本組鈥激光碎石術(shù)的所有患者的全身麻醉（奧林巴斯超清晰型）腹腔鏡膽囊三角區(qū)解剖，分離出膽囊管，膽囊動(dòng)脈，鈦夾夾膽總管。應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)，然后膽道鏡（OLYRPNS.CHF-T20型）光纖頭端的應(yīng)用之外，經(jīng)受結(jié)石后邊沖水邊粉碎結(jié)石。結(jié)石嵌頓在肝內(nèi)膽管，膽道鏡不能探索和籃網(wǎng)不能取石，而不是注水沖洗和肝內(nèi)膽管活檢術(shù)，放置T管引流。T管，超細(xì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是從肋下穿刺。

2 結(jié) 果

45例均為一次性完全清除，1例術(shù)后殘余結(jié)石。因肝內(nèi)結(jié)石竇道過窄膽道鏡不能通過，采用灌注T管的方法后消除殘余結(jié)石。碎石時(shí)間4～7min，碎石總數(shù)64。術(shù)后4個(gè)月行膽道造影和B超檢查，未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石。手術(shù)應(yīng)用鈥激光碎石膽道鏡取石方法大大提高手術(shù)成功率同時(shí)也縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后膽道無出血，無漏膽汁，經(jīng)2個(gè)月隨訪，經(jīng)腹部B超或T管膽道造影檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及殘留，無膽道狹窄和膽道感染并發(fā)癥[1]。

3 結(jié) 論

膽管結(jié)石的治療仍然是肝膽外科一個(gè)重要的問題[2]。影響選擇的手術(shù)方法，由于在肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布范圍，結(jié)石，膽管和肝變化伴隨著時(shí)間的手術(shù)，如手術(shù)在急性期或慢性期，以前的手術(shù)次數(shù)，手術(shù)的目的，手術(shù)常與不同的患者有高度的個(gè)體特殊性，應(yīng)根據(jù)病理類型或手術(shù)結(jié)合纖維膽道鏡選擇手術(shù)，大多數(shù)的膽管結(jié)石的診斷是依賴于術(shù)前B超，CT等影像學(xué)檢查手段，但復(fù)雜的膽管結(jié)石。成像并不能完全掌握的病理變化及肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的全貌。膽總管結(jié)石，B超，CT有一定的局限性。以前的手術(shù)為膽管造影，它的存在是為了延長的操作時(shí)間，并不能直接處理的缺點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡直接有關(guān)的肝外膽管結(jié)石的位置，大小，數(shù)量，觀察是否新的生物及肝內(nèi)膽管，膽管狹窄存在是否有利于選擇正確的手術(shù)，以減少術(shù)后殘石率，同時(shí)也簡化了操作，減少創(chuàng)傷。使用纖維膽道鏡在膽道外科手術(shù)的一次重大革命，大大降低了內(nèi)引流手術(shù)的情況。當(dāng)患者出現(xiàn)有發(fā)燒，膽管開放引流未經(jīng)抗生素治療，體溫仍可降至正常。術(shù)前，術(shù)后膽管炎癥過重，肝功能差，凝血機(jī)制異常，應(yīng)積極治療，以防止術(shù)后出血。值得注意的是，內(nèi)部引流，而不是一勞永逸的，徹底解決了殘余結(jié)石的復(fù)發(fā)，我們發(fā)現(xiàn)，許多患者仍然以消除內(nèi)部引流的纖維膽道鏡發(fā)現(xiàn)有很多碎石。內(nèi)引流術(shù)未使用纖維膽道鏡術(shù)后仍有殘余結(jié)石。鈥激光纖維膽道鏡取石術(shù)大量液體進(jìn)入腸道，導(dǎo)致間質(zhì)水腫，輕微的疼痛和痛苦的工作表的改造品嘗過多的沖洗液一般3d內(nèi)消失，腹痛較重的行麻醉醫(yī)師服用止痛泵治療能夠緩和。手術(shù)在纖維膽管內(nèi)鏡監(jiān)視下操作，有放大數(shù)十倍的圖象，膽管遠(yuǎn)端部位結(jié)石清晰，光束準(zhǔn)確，縮短了手術(shù)治療時(shí)間。

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，激光機(jī)變得越來越普遍，而不是采取結(jié)石患者鈥激光碎石術(shù)結(jié)石膽道鏡治療肝內(nèi)膽管狹窄，是一種安全有效的新技術(shù)值得推廣。

[1] 朱明德,方馳華.膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(4):302-304.

[2] 佘俊文.膽道殘留結(jié)石輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,12(23):212-213.

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1671-8194（2013）20-0105-01