余 翔

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405）

臨床常用的肺癌化療藥物［1］長(zhǎng)春瑞濱、順鉑、紫杉醇、卡鉑、多西紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、拓?fù)涮婵怠⒈砣岜刃?、長(zhǎng)春新堿、吉西他濱等均有不同的致呃逆副作用。鉑類藥物［2］是最常用的抗癌化療藥物，其消化道不良反應(yīng)臨床上幾乎不可避免。不良反應(yīng)與療效呈劑量相關(guān)，增大藥物劑量和強(qiáng)度可以提高療效，但毒性及不良反應(yīng)亦隨之加大，故化療能否順利進(jìn)行很大程度上決定于如何平衡療效與毒效間的關(guān)系。化療導(dǎo)致的嚴(yán)重消化道反應(yīng)可使肺癌患者無法耐受而放棄化療治療，所以最大限度降低消化道反應(yīng)，同時(shí)最低限度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是腫瘤患者能否堅(jiān)持化療和提高療效的關(guān)鍵。呃逆是常見的化療藥物副作用引起的胃腸道反應(yīng)之一。呃逆古稱為噦，俗稱打嗝。西醫(yī)學(xué)稱“膈肌痙攣”。如果持續(xù)痙攣超過48h未停止者，稱為頑固性膈肌痙攣，也叫頑固性呃逆。臨床上對(duì)于肺癌化療后呃逆患者常使用抗膽堿藥（如東莨若堿、阿托品等）、胃腸動(dòng)力藥（如嗎丁啉、胃復(fù)安等）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平、氟桂利嗪、硝苯吡啶、心痛定等）、抗精神病藥（如氯丙嗪、多慮平、卡馬西平等）、抗癲癇藥（如苯妥英鈉、丙戊酸鈉、鹽酸丙咪嗪、安定等）、中樞興奮藥（利他林）、麻醉藥（如可待因、利多卡因等）和中藥等治療［3］。盡管如此，不少患者呃逆癥狀還是無明顯緩解。對(duì)這部分患者嘗試使用利多卡因雙側(cè)足三里穴位注射，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

選擇廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科2010年8月～2012年9月肺癌化療期間出現(xiàn)頑固性呃逆者136例，其中小細(xì)胞肺癌化療34例，非小細(xì)胞肺癌化療102例。所有患者原發(fā)病均經(jīng)病理等確診，化療方案按常規(guī)進(jìn)行。納入研究的患者均是化療后出現(xiàn)明顯頑固性呃逆癥狀者。入選患者隨機(jī)分成兩組，足三里注射組中男40例，女28例；年齡32～65歲，平均（48.3±16.7）歲；小細(xì)胞肺癌化療17例，非小細(xì)胞肺癌化療51例；Ⅱ期20例，Ⅲ期24例，Ⅳ期24例。對(duì)照組68例中男40例，女28例；年齡33～71歲，平均（49.1±18.2）歲；小細(xì)胞肺癌化療17例，非小細(xì)胞肺癌化療51例；Ⅱ期20例，Ⅲ期24例，Ⅳ期24例。兩組年齡、性別比較差異無顯著性（P＞0.05），所有病例均符合 《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［5］的肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：有或無咳嗽、咯痰帶血等臨床癥狀；影像學(xué)檢查有肺部腫塊存在直接或間接征象；有病理學(xué)診斷依據(jù)。臨床分期依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟AJCC／UICC肺癌分期（97國(guó)際肺癌分期）標(biāo)準(zhǔn)。參加研究的患者須符合以下條件：①經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)為肺癌。②年齡18～75歲。③卡氏評(píng)分在70分以下。④無嚴(yán)重肝腎功能損害。⑤預(yù)計(jì)生存期在半年以上。⑥能夠耐受并愿意接受化療者。⑦愿意加入研究者。⑧肺癌且化療后出現(xiàn)頑固性呃逆者。

治療方法

足三里注射組：采用7號(hào)針頭，10ml注射器抽取2%利多卡因2ml。患者取坐位，于雙側(cè)足三里穴常規(guī)消毒后垂直刺入穴位1.5～2cm，按針灸手法提、插、捻、轉(zhuǎn)致患者有酸、麻、脹、重感即得氣時(shí)，回抽無血后開始勻速注射，在1～2min內(nèi)注射完，拔出針頭，消毒針刺處皮膚，針眼處以棉簽按壓后以無菌紗布覆蓋，以防藥液溢出及局部出血。

對(duì)照組：2%利多卡因2ml肌肉注射，每次2ml。視情況可重復(fù)注射，每小時(shí)最多3次。觀察2h內(nèi)兩組療效及臨床癥狀緩解時(shí)間。

注意事項(xiàng)：注射前要給病人做好解釋工作，取得患者配合。取穴要準(zhǔn)確，切勿將針體全部刺入，以免發(fā)生意外。注意觀察患者全身情況，如心率、心律、脈搏、體溫、血壓等變化，如發(fā)生異常及時(shí)處理。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療1～2次后呃逆癥狀完全消失，1個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)。顯效：治療2次后呃逆癥狀完全消失，1周后復(fù)發(fā)，但呃逆頻率減少。有效：呃逆次數(shù)明顯減少，但仍有呃逆。無效：治療2次或2次以上呃逆頻率無改變，癥狀無改善或加重。

兩組治療后療效比較：足三里注射組68例，治愈56例，顯效5例，有效6例，無效1例，總有效率98.5%；對(duì)照組68例，治愈8例，顯效8例，有效24例，無效28例，總有效率58.8%。足三里注射組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。足三里注射組治愈率為82.4%，明顯高于對(duì)照組的11.8%。

兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較：雙側(cè)足三里注射組平均臨床癥狀緩解時(shí)間為（3.49±1.51）min，對(duì)照組為（19.68±10.24）min。兩組平均臨床癥狀緩解時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

安全性觀察：兩組患者均未出現(xiàn)明顯嗜睡、焦慮、心律失常及錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)。

討論

呃逆病位在膈，古人責(zé)之于胃，病機(jī)為氣逆動(dòng)膈，胃失和降。凡上、中、下三焦諸臟腑氣機(jī)上逆或沖氣上逆，均動(dòng)膈而致呃逆。如上焦肺氣或虛或郁，失于肅降；中焦胃氣失于和降，或胃腸臟氣不通，濁氣上逆；下焦肝氣郁結(jié)，怒則氣上；腎不納氣，虛則厥逆等動(dòng)膈。臨床以胃氣上逆動(dòng)膈最為常見。辨證有寒熱、虛實(shí)之證，治以和胃降逆為主。《難經(jīng)·六十八難》中有“合主逆氣而泄”之說。明·張景岳云：“唯屢呃為患，及呃之甚者，必其氣有大逆。”《針灸大成》認(rèn)為“針可行氣”。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，又為其下合穴，能調(diào)理脾胃、和中降逆，主治呃逆?！端目傃ǜ琛酚校骸岸歉谷锪簟！薄峨y經(jīng) ·六十難》言：“合主逆氣而瀉。”《靈樞·邪氣藏府病形》：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也。”《雜病穴法歌》：“腰腹脹滿治何難，三里腨腸針承山?！本浞终f明足三里可治療腹內(nèi)及下肢多種疾病。Sanger等認(rèn)為［5］，人體胃腸道內(nèi)，特別是上消化道既有眾多的特殊功能細(xì)胞，又有豐富的神經(jīng)末梢，當(dāng)它們受到某些物理、化學(xué)或生物因子刺激后，即產(chǎn)生多種介質(zhì)如毒蕈膽堿、組織胺、多巴胺、5-羥色胺（5-HT）等作用于胃腸道的受體和傳入神經(jīng)，亦可直接循血液傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嘔吐中樞，通過迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)及支配咽喉的脊神經(jīng)引起惡心、嘔吐、呃逆。宋玉靜認(rèn)為［6］，呃逆是一側(cè)或兩側(cè)膈肌陣發(fā)性不由自主的攣縮運(yùn)動(dòng)，呃逆的反射中樞位于C3～5節(jié)段，傳入神經(jīng)是迷走神經(jīng)，傳出神經(jīng)是膈神經(jīng)。金香蘭研究證實(shí)［7］，針刺足三里對(duì)胃腸道的蠕動(dòng)、胃壁的張力改變及胃酸的分泌等均具有明顯的雙向調(diào)節(jié)作用，胃運(yùn)動(dòng)遲緩時(shí)針刺可以使胃收縮加強(qiáng)；胃緊張時(shí)針刺可以明顯地緩解胃腸道平滑肌的痙攣進(jìn)而使胃的功能正?；?。

穴位注射療法是一種通過穴位、藥物及針刺三者聯(lián)合達(dá)到治療目的的治療方式。一方面，藥物、針刺直接對(duì)穴位進(jìn)行刺激，使之產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，發(fā)揮功效；另一方面，穴位藥物注射后，藥物可以沿著經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣直接到達(dá)病灶，發(fā)揮藥物的藥理作用。因而穴位注射療法不僅為針刺治病提供許多特異性穴位刺激物，同時(shí)又為藥物提供了穴位注射這一特色給藥途徑，在減少藥物用量的前提下提高了臨床療效［8］。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明［9］，穴位給藥其藥物起效時(shí)間短于皮下注射和肌肉注射，近乎于靜脈注射藥物起效時(shí)間，這可以從某一方面說明足三里注射組臨床癥狀緩解時(shí)間明顯短于對(duì)照組的原因。

足三里注射組起效的原理可總結(jié)為以下幾方面：①利多卡因可通過血腦屏障，通過抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生抑制興奮性增高的神經(jīng)活動(dòng)，直接或間接地抑制迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)的興奮性，緩解膈肌痙攣，同時(shí)利多卡因是一種麻醉劑，穴位注射利用局部麻醉，減輕疼痛及緊張性，對(duì)穩(wěn)定患者心理有幫助作用［10］。②足三里注射利多卡因一方面針的刺激和藥物作用通過經(jīng)絡(luò)擴(kuò)散，反射性引起大腦皮層的病灶感應(yīng)點(diǎn)的抑制，同時(shí)加速病所的氣血運(yùn)行來發(fā)揮經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，以達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、降逆止呃的目的。③藥物停滯于穴位，藥效增強(qiáng)并持續(xù)發(fā)揮神經(jīng)、體液系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用。三者共同達(dá)到止呃逆效果。筆者采用常規(guī)的臨床療效觀察對(duì)比足三里穴位注射與西醫(yī)療法之間的療效和平均癥狀緩解時(shí)間，從而進(jìn)一步探討穴位注射療法對(duì)于治療肺癌化療后頑固性呃逆的臨床療效與價(jià)值。

本觀察結(jié)果提示，足三里穴位注射利多卡因治療肺癌化療后頑固性呃逆無論在治愈率還是總有效率上都明顯高于對(duì)照組，該法能迅速緩解患者的臨床癥狀，并達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果，且其操作安全，無明顯毒副作用，成本較低，患者易于接受，值得臨床推廣運(yùn)用。足三里穴治療化療后胃腸道反應(yīng)臨床運(yùn)用較多，但普遍缺乏對(duì)其療效科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)估，今后研究應(yīng)對(duì)適應(yīng)證和操作規(guī)范進(jìn)一步統(tǒng)一和完善，建立起更加科學(xué)、系統(tǒng)的適應(yīng)證指標(biāo)和診治體系。

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