李春梅 曲正平

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春130021）

腎性疾病所致的水腫是以頭面部、四肢甚至全身浮腫為臨床特征的病癥，由于血管條件不良，不易穿刺成功，甚至導(dǎo)致皮膚破損，從而加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響患者的治療和康復(fù)。我們通過對(duì)127例外周靜脈輸液腎性水腫患者進(jìn)行認(rèn)真觀察護(hù)理，有效減少了腎性水腫患者外周靜脈的損傷概率，減少了各種輸液并發(fā)癥的發(fā)生，提高了搶救成功率，現(xiàn)介紹如下。

一般資料

選取2011年1月～2012年12月在我院腎病科住院的127例水腫患者，其中男69例，女58例；年齡（46±38）歲；糖尿病腎病56例，腎病綜合征47例，原發(fā)性腎病28例。127例患者中未有由于靜脈輸液而引起皮膚感染、破潰，未因輸液速度而造成或加重肺水腫。

預(yù)防性護(hù)理

護(hù)理評(píng)估：對(duì)腎性水腫患者輸液前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，包括全身情況：如目前病情、治療、用藥、意識(shí)狀態(tài)、有無肺水腫等；局部情況：如穿刺部位水腫程度、局部靜脈是否顯露、有無斑痕、紅腫、潰爛、肢體活動(dòng)有無障礙等；心理狀態(tài)：患者對(duì)穿刺輸液的態(tài)度、有無緊張、焦慮等。

心理護(hù)理：患者由于水腫導(dǎo)致血管不良而產(chǎn)生對(duì)輸液的恐懼心理，要耐心向患者解釋用藥的目的、方法。對(duì)病人誠摯、關(guān)心、熱情、體貼，取得病人的高度信任，消除病人的恐懼、焦慮、悲觀等情緒。

血管的選擇：由于水腫導(dǎo)致過多的體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚，在選擇血管上存在一定的困難，而患者需要長期用藥治療，要注意合理保護(hù)靜脈，因此不可以盲目穿刺［1］，護(hù)士要掌握人體主要的靜脈血管，按照血管的走向，從遠(yuǎn)心端開始，摸清血管的深淺，并判斷血管的彈性，判斷準(zhǔn)確后方可穿刺。

治療期護(hù)理

穿刺血管時(shí)，血管寧淺勿深，進(jìn)針時(shí)由淺漸深，通常采取局部沿著血管方向按壓數(shù)分鐘，在看清楚血管后才可以進(jìn)行穿刺，決不可以輕易地盲目穿刺，否則穿刺不成功導(dǎo)致患者的皮膚很難愈合，甚至皮膚破潰。

留置針的使用：對(duì)于水腫病人，盡量采用套管針，要有計(jì)劃地保護(hù)和合理使用靜脈，要嚴(yán)格判定血管條件，操作時(shí)動(dòng)作要輕、柔、快、準(zhǔn)［2］。高度貧血的病人，在穿刺時(shí)很難發(fā)現(xiàn)回血，所以穿刺過程要慢，同時(shí)仔細(xì)觀察是否有回血，在判斷針頭斜面進(jìn)入血管后，將穿刺的針柄拔出，留置針軟管繼續(xù)進(jìn)針，以防止穿破血管。這樣可以減少反復(fù)穿刺的痛苦及降低感染機(jī)會(huì)。

輸液時(shí)的護(hù)理：因腎性水腫患者皮膚松弛，輸液外滲時(shí)往往滴速正常，不易發(fā)現(xiàn)，且有增加靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)，應(yīng)做到重點(diǎn)巡視，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，預(yù)防輸液反應(yīng)的發(fā)生，輸液過程中嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，由于水腫的病人多伴有心包積液、肺積水等，因此輸液速度控制在30～40滴／min，因?yàn)檩斠簳?huì)使回心血量增加，增加心臟負(fù)擔(dān)，造成或加重肺水腫。遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，護(hù)士在輸液過程中一定要保證輸液量的準(zhǔn)確性，對(duì)于重度水腫病人，輸液量加上飲水、服藥、飲食等的總量為前一天尿量＋500ml為宜。

治療后護(hù)理

固定：由于水腫病人的血管特點(diǎn)，留置針應(yīng)采用專用敷貼固定。對(duì)于一般性穿刺，可以采用穿刺側(cè)手掌下墊一紙板、膠布環(huán)繞一周的固定方法；對(duì)于高度水腫、皮膚泛水的病人，采取直接在穿刺側(cè)手掌固定一周的方法，以固定針頭。

拔針：對(duì)于水腫的病人，拔針時(shí)也一定要注意動(dòng)作輕柔，用手按住固定膠布的一側(cè)，輕輕揭起膠布的一角，切忌迅速將膠布揭開，否則易將患者的皮膚揭下。拔針后按壓局部針眼5min以上，同時(shí)壓迫皮膚和血管壁的兩個(gè)穿刺點(diǎn)，當(dāng)有水腫液從針眼處溢出時(shí)，要將局部進(jìn)行包扎，防止感染發(fā)生。對(duì)于留置針的貼膜在拔針時(shí)一定要試探著從一角開始，慢慢掀開，如果有皮膚破潰的傾向，用碘伏棉簽邊潤濕貼膜掀開處邊慢慢掀開。

討論

臨床護(hù)理工作中，靜脈穿刺的成功與否對(duì)疾病的治療、急危重癥的搶救有著至關(guān)重要的作用，腎性水腫患者因患病時(shí)間長，水鈉潴留，水液停泊于組織間，機(jī)體抵抗力下降，導(dǎo)致外周血管病變以致血管缺血，感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變以致感覺障礙，容易發(fā)生局部感染、壞死、靜脈炎、血栓形成。如反復(fù)靜脈穿刺可導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，末梢循環(huán)欠佳者，藥液在局部血管內(nèi)血藥濃度相對(duì)較高或存留時(shí)間長，導(dǎo)致血管損傷的機(jī)會(huì)增多［3］，留置針與血管壁機(jī)械摩擦機(jī)會(huì)就越多，會(huì)加重對(duì)血管內(nèi)膜的刺激［2］。此外，腎性水腫患者血管受生理病理改變的內(nèi)因影響及外因作用，血管彈性差，脆性大，對(duì)機(jī)械損傷和抗化學(xué)性能力下降，產(chǎn)生靜脈損傷的并發(fā)癥較多。因此，一定要嚴(yán)密觀察全身狀況、血管條件、心理特征，并根據(jù)病情采取系統(tǒng)有效的護(hù)理措施，認(rèn)真做好血管保護(hù)。同時(shí)建立良好的護(hù)患關(guān)系，用愛心和過硬的技術(shù)為患者提供最好的治療和護(hù)理。影響靜脈穿刺的因素很多，因此在操作過程中，應(yīng)對(duì)水腫病人的靜脈有一定的了解，并掌握一定的穿刺技術(shù)，可以減輕病人反復(fù)穿刺的痛苦。此外，護(hù)士還要提高責(zé)任心，加強(qiáng)溝通及人文關(guān)懷，才能達(dá)到病人滿意，提高搶救成功率和治愈率，減少糾紛的發(fā)生。

［1］劉杏仙，梅怡明，王恒，等.外周淺靜脈穿刺拔針方法的研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（11）：51－52.

［2］李曉燕，劉洋，陳衛(wèi)紅.套管針常規(guī)留置時(shí)間的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35（5）：300－301.

［3］王娟.老年患者外周靜脈輸液的護(hù)理體會(huì)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（28）：157－158 .