呂敏捷 葉 琳

（柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，廣西 柳州 545006）

高泌乳素血癥（Hyperpro-lactinemia，簡(jiǎn)稱 HPRL）是多種原因引起血清泌乳素（PRL，又稱催乳素）濃度異常增高（血PRL＞25ng／ml），造成下丘腦－垂體－性腺軸功能紊亂的一種內(nèi)分泌疾?。?］。流行病學(xué)調(diào)查［2］數(shù)據(jù)表明，本病在生殖障礙女性的發(fā)病率高達(dá)9%～17%，是引起女性不孕的常見病因之一。中醫(yī)古籍對(duì)本病無記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的“閉經(jīng)”、“乳泣”、“月經(jīng)過少”、“不孕”等范疇。筆者自2008年始跟隨葉琳主任醫(yī)師運(yùn)用逍遙散加減治療高泌乳素血癥性不孕26例，療效甚佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

26例病例均為我院中醫(yī)科門診女性患者，就診時(shí)均以不孕為主訴，年齡26～38歲，平均27歲；病程最短2年，最長(zhǎng)10年，平均3.16年；原發(fā)性不孕17例，繼發(fā)性不孕9例；伴溢乳21例，經(jīng)前乳房脹痛15例，痛經(jīng)10例，腰膝酸軟18例，月經(jīng)稀少16例。全部病例均采用放免法檢測(cè)提示PRL高于正常（2～25ng／ml），其中最低為56.18ng／ml，最高為500ng／ml。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］和《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》［4］。育齡婦女結(jié)婚2年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，或曾有孕產(chǎn)史，繼又間隔2年以上，未避孕未孕者，血清PRL＞25ng／ml。

治療方法

予逍遙散加減，藥物組成：當(dāng)歸12g，白芍20g，柴胡10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，薄荷6g，煨生姜15g，丹參15g，牛膝10g，香附10g，甘草3g。溢乳加麥芽20g，山楂10g；痛經(jīng)加佛手10g，川楝子15g；月經(jīng)量少、閉經(jīng)加路路通15g，益母草10g，劉寄奴10g；睡眠欠佳加合歡皮10g，夜交藤10g。每日1劑，水煎服，分早、中、晚3次飯后溫服，服藥過程中忌食辛辣刺激食物。于月經(jīng)干凈第一天開始服，至B超示卵泡直徑≥1.4cm時(shí)則加入山茱萸15g，枸杞子15g，熟地黃20g，肉蓯蓉10g。至月經(jīng)期停藥，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共治6個(gè)療程，停藥后1個(gè)月復(fù)查。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)［4］：治愈：2年內(nèi)受孕者。好轉(zhuǎn)：雖未受孕，但與本病有關(guān)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。無效：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯改變。

治療結(jié)果：服藥治療后6個(gè)月內(nèi)受孕者4例，6～12個(gè)月受孕者6例，12～24個(gè)月受孕者8例，共18例，治愈率69.2%（其中健康嬰兒16例，宮外孕1例，流產(chǎn)1例）；好轉(zhuǎn)4例，占15.4%；無效4例，占15.4%?？傆行蕿?4.6%。

典型病例

患者，女，32歲，2010年8月10日初診?；楹?年未孕，雙乳溢乳半年，月經(jīng)稀少，平素腰痛，睡眠欠佳，小便頻數(shù)，舌淡胖邊有齒印，苔微膩，脈細(xì)弦。2008年10月曾行人流術(shù)。乳房檢查：雙側(cè)乳房均可捫及小結(jié)節(jié)狀增生物，擠壓雙側(cè)乳頭多孔溢乳。B超檢查提示子宮實(shí)性結(jié)節(jié)、盆腔積液。查PRL 478ng／ml，余無特殊。診斷為高泌乳素血癥性不孕。治法：疏肝解郁、健脾補(bǔ)腎。方用逍遙散加減：當(dāng)歸12g，白芍20g，柴胡10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，薄荷6g，煨生姜15g，香附10g，麥芽20g，路路通15g，益母草10g，劉寄奴10g，合歡皮10g，夜交藤10g，黨參20g，甘草3g。在患者排卵期B超示卵泡直徑≥1.4cm時(shí)，增加滋陰補(bǔ)腎之品，山茱萸15g，枸杞子15g，熟地黃20g，肉蓯蓉10g。以此基本方為主，根據(jù)患者月經(jīng)周期及月經(jīng)前后癥狀，略有加減變化。治療6個(gè)月后復(fù)查PRL 180ng／ml，雙乳溢乳明顯減少。繼續(xù)治療9個(gè)月，患者于2011年11月妊娠，隨訪良好。

討論

高泌乳素血癥為垂體性病變，其病位在腦，是女性不孕的常見原因之一。高泌乳素血癥通過中樞及卵巢兩條途徑對(duì)下丘腦－垂體－卵巢軸功能產(chǎn)生影響，血清PRL升高通過短反饋抑制下丘腦促性腺激素的合成與釋放，降低卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)，抑制卵泡的發(fā)育與成熟，并直接抑制卵巢合成雌二醇與孕酮，還可干擾受精和胚胎發(fā)育，導(dǎo)致不排卵、不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、溢乳等［5］。

本病病機(jī)以肝氣郁滯為主，臨床表現(xiàn)除不孕外，多伴有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、乳脹甚至溢乳、腰酸膝軟、易困倦、舌紅苔少、脈細(xì)或弦細(xì)等癥狀體征，辨證多屬肝郁脾虛型或肝郁腎虛型。無論腎虛、脾虛均可影響肝的疏泄功能，使腎－天癸－沖任生殖軸發(fā)生紊亂，導(dǎo)致本病發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散加減可以調(diào)節(jié)腎－天癸－沖任－子宮軸的平衡［6］。肝氣的條達(dá)，脾氣的健旺，是月經(jīng)、生殖的基本條件，腎陰虛不足以滋養(yǎng)肝木，肝失疏泄，氣血不利，沖任不能相滋而不能攝精成孕。而逍遙散具有疏肝解郁、健脾和營(yíng)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功，臨床研究證實(shí)，逍遙散可以治療不孕癥［7］，主要通過調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌紊亂和植物神經(jīng)功能而發(fā)揮作用［8］。吳培新［9］通過實(shí)驗(yàn)研究得出，逍遙散對(duì)血清泌乳素、雌二醇、孕酮含量具有改善作用。

逍遙散源于《太平惠民和劑局方》，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，且氣香可理氣，為血中之氣藥，使血和則肝和，血充則肝柔；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源；甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急；生姜燒過，溫胃和中之力益專；薄荷少許，除柴胡疏肝郁而生之熱；配丹參、牛膝活血調(diào)經(jīng)；香附疏肝理氣；另根據(jù)病情在排卵期配以山萸肉、枸杞子、肉蓯蓉、熟地黃等補(bǔ)腎藥，補(bǔ)益肝腎以填精血，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎藥［10］具有調(diào)節(jié)糾正下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)的作用，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育與排卵，促進(jìn)黃體功能健全。諸藥相合，共奏疏肝解郁、健脾補(bǔ)腎之功，有利早期妊娠。因此，在臨床中應(yīng)用本方治療高泌乳素血癥性不孕有較好療效。

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