吳 丹

（武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

1例重癥慢性阻塞性肺病經(jīng)氣管切開后成功治愈拔管的護(hù)理體會(huì)

吳 丹

（武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）是一種以氣道阻塞為主要特征的嚴(yán)重呼吸道疾病，晚期常并發(fā)呼吸衰竭，使病情加重，而需要使用呼吸機(jī)治療，在應(yīng)用呼吸機(jī)的過(guò)程中，常常會(huì)因各種并發(fā)癥而使上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)、撤機(jī)困難，甚至導(dǎo)致治療失敗患者死亡，通過(guò)此慢阻肺呼吸衰竭患者應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)程中的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，制定了相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以期提高治療的成功率。

慢性阻塞性肺??；機(jī)械通氣；拔管；護(hù)理

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一組以慢性不可逆性或可逆性氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全為共同特征的疾病總稱。主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等。COPD是一種常見呼吸系統(tǒng)疾病，在疾病加重期常需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，其病死率較無(wú)基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病患者明顯升高。我科收治1例重癥COPD患者，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，取得良好治療效果，成功治愈，康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因10年前咳嗽咳痰，確診為慢性阻塞性肺病，近期出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰加重2天入院，患者咳嗽嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喉頭痙攣現(xiàn)象，并且意識(shí)喪失，入院后即查血?dú)夥治鍪綪O236mmHg（1mm Hg=0.133kPa），PCO295mmHg，為嚴(yán)重呼吸衰竭。予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，但復(fù)測(cè)血?dú)夥治鋈詾镻CO290mmHg，未得到明顯改善，且患者神志呈嗜睡狀態(tài)，不能很好配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，易加重腹部脹氣，產(chǎn)生應(yīng)急性消化道出血，與其家屬溝通后予以氣管插管，并于14d后行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，為防止患者不耐管現(xiàn)象，使用小劑量鎮(zhèn)靜劑，經(jīng)心理疏導(dǎo)后患者接受帶管，停用鎮(zhèn)靜劑。

2 護(hù) 理

2.1 病房的管理

限制RICU的人員流動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行病房限人、限時(shí)探視制度，探視人員進(jìn)入病房必須更換衣、鞋。室溫保持在18～22℃，濕度在50%～60%，病房每日紫外線空氣消毒2次，含氯消毒液濕拖地面3次。嚴(yán)格執(zhí)行一床一巾，患者出院后做好清潔消毒工作，做好醫(yī)用廢棄物的處理，定期開窗通風(fēng)及做空氣培養(yǎng)。物品專人專用，有條件者應(yīng)指定專人進(jìn)行護(hù)理。

2.2 患者的管理

2.2.1 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食進(jìn)行鼻飼飲食，必要時(shí)增加增強(qiáng)免疫力的藥物，以增強(qiáng)抵抗力。需嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼注意事項(xiàng)，鼻飼前后半小時(shí)將床頭抬高30°～45°以預(yù)防反流[1]，且鼻飼前應(yīng)將痰液抽吸干凈，并回抽胃液，檢查是否有胃潴留現(xiàn)象。鼻飼速度要慢，勻速一次量100～200mL為宜，如條件允許盡量選擇泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。鼻飼后30min內(nèi)不得進(jìn)行翻身、吸痰等操作，以防嘔吐誤吸進(jìn)入氣道，引起感染。

2.2.2 心理護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)患者不良情緒的疏導(dǎo)，與患者家屬的溝通與協(xié)作，共同鼓勵(lì)患者積極配合治療，患者不能用語(yǔ)言溝通，采用書寫、手勢(shì)、觸摸、肢體接觸、音樂(lè)等方式來(lái)進(jìn)行交流，及時(shí)達(dá)到滿足患者的合理需要，增強(qiáng)患者的信心。

2.2.3 口腔護(hù)理：長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，應(yīng)加強(qiáng)口咽部的管理，氣管切開的患者應(yīng)更換切口周圍每日2次，如敷料污染隨時(shí)更換。每日行口腔護(hù)理2次，及時(shí)清理口腔分泌物，每周定期做口咽部及痰液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素；為氣管插管患者行口腔護(hù)理時(shí)可由2人共同協(xié)助完成，在固定好氣管的情況下充分清洗口腔各個(gè)部位，有效降低口腔內(nèi)的細(xì)菌滋生。

2.3 氣道的護(hù)理

2.3.1 加強(qiáng)氣道的濕化：建立人工氣道后，上呼吸道對(duì)空氣的加溫和濕化作用消失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，易導(dǎo)致肺部感染，因而需加強(qiáng)呼吸道的濕化?？墒褂谜羝訙貪窕鳎瑢⑺訜岙a(chǎn)生蒸汽混入吸入的氣體中，達(dá)到加溫加濕的作用或使用人工鼻，也可用微量泵進(jìn)行準(zhǔn)確、勻速的持續(xù)氣道濕化，泵速以10～12mL/h，每24h約250mL。也可根據(jù)痰液的稀釋程度隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使氣道始終保持良好的濕化狀態(tài)，降低痰液的粘稠度，易吸出，從而降低了肺部感染的機(jī)會(huì)[2]。

2.3.2 氣囊的管理：氣囊充氣使套管（插管）與氣道密閉，有利于呼吸機(jī)工作正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃內(nèi)反流物進(jìn)入氣道。理想的氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即許希嘉[3]提出的最小封閉壓力，臨床通過(guò)portex套囊壓力測(cè)定儀測(cè)定。且邱海波[4]認(rèn)為，短時(shí)間的套囊放氣并不能達(dá)到恢復(fù)粘膜充血的目的，反復(fù)的放氣還會(huì)增加反復(fù)誤吸的可能，因此，RICU的護(hù)士應(yīng)使用測(cè)定儀測(cè)量套囊壓力，并班班交接。

2.3.3 呼吸機(jī)的管理：正確使用呼吸機(jī)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者情況、體溫、氣道濕化程度、病室溫度調(diào)節(jié)呼吸機(jī)濕化器溫度，達(dá)到呼吸道濕化的目的。呼吸機(jī)管道是患者呼吸道細(xì)菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要的污染源[5]。目前更換呼吸機(jī)管路1次/7d，管路污染隨時(shí)更換，冷凝水及時(shí)傾倒，嚴(yán)禁將冷凝水隨手倒在地上，應(yīng)將其按感染性廢棄物處理，更換管道后要及時(shí)消毒手，避免交叉感染。

2.3.4 吸痰的護(hù)理：吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，一人一次一管。吸痰前可進(jìn)行翻身叩背，使痰液易于吸出，吸痰應(yīng)由淺至深，禁忌一插到底，以免將氣道外部的痰液帶入氣道內(nèi)[6]。吸氣道和吸口腔的吸痰管要嚴(yán)格分開，選用質(zhì)量好、透明、粗細(xì)適中、前段有數(shù)個(gè)小孔的吸痰管，其內(nèi)徑不超過(guò)氣管管腔的1/2，吸痰完畢應(yīng)及時(shí)脫去手套，洗手，切斷交叉感染的途徑[7]。

3 拔管的管理

準(zhǔn)確掌握堵管和拔管的時(shí)機(jī)。如患者呼吸平穩(wěn)，低氧狀態(tài)糾正，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少，肺部炎癥完全消退，無(wú)發(fā)熱，即可拔管。拔管前行堵管，一般第1天塞住管腔的1/3，第2天塞住管腔的1/2，第3天全堵塞管腔，如堵塞24～48 h后無(wú)呼吸困難，無(wú)缺氧，血氧飽和度維持在95%以上，能入睡、生命體征平穩(wěn)、咳嗽有力即可拔管。拔管前清洗并消毒切口周圍皮膚，拔管后用蝶形膠布拉攏2～3 d即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小 結(jié)

慢性阻塞性肺病是一種長(zhǎng)期慢性肺部疾患，其對(duì)肺部的損傷是不可逆的，患者到了晚期大多會(huì)加重發(fā)生呼吸衰竭，從而進(jìn)行機(jī)械通氣?；颊弑旧黹L(zhǎng)期患病，又入住RICU，陌生的環(huán)境，身體的不適，儀器的使用增加了患者恐懼、焦慮、不安心理。通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理體會(huì)的總結(jié)幫助患者縮短住院時(shí)間，降低病死率及住院費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 楊燕.人工鼻代替濕化罐預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(5):85.

[2] 繆靜波,馮琦蔚,王佩珍,等.三種不同呼吸道濕化方法對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(3):5.

[3] 許希嘉,許雪芝,李愛霞,等.人工氣道機(jī)械通氣的護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(5):469-471.

[4] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007:227.

[5] 饒曉玲,萬(wàn)喜英,徐英.發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(6):512.

[6] 江東紅,曾清.氣管切開患者ICU內(nèi)肺部感染分析與護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(3):178-179.

[7] 智莉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎30例呼吸機(jī)管道細(xì)菌污染狀況分析及護(hù)理對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(17):4.

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