潘 登，夏黎妮，顏曉勇

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，貴州遵義 563099)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種彌漫性、全身性自身免疫性疾病，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時還可以累及心臟、脾臟、血液等多個器官和系統(tǒng)，表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)將我們診治的1例SLE并發(fā)脾梗死及食管靜脈瘤并結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1 病例介紹

患者，女，76歲，2012年10月29日因“反復(fù)口腔潰瘍4年，上腹部疼痛4月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)無痛性口腔潰瘍，伴少淚、口干，進(jìn)食水分少食物時感吞咽困難。無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及皮膚紅斑，未予診治。4月前出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，可放射至左肩部，與進(jìn)食無關(guān)，無惡心、嘔吐、反酸及呃逆。既往20年前行“膽囊切除并膽腸吻合術(shù)”，同時發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，術(shù)中出血不止予輸入紅細(xì)胞2 u;2年前因間斷頭昏、耳鳴，我院診斷為“神經(jīng)性耳鳴，慢性腦供血不足，腦動脈硬化”;1年前因便后出血，于我院行“痔瘡切除術(shù)”。查體:體溫 36℃，心率 93次/min，呼吸 20次/min，血壓132/72 mmHg，貧血貌，全身皮膚黏膜無瘀點、瘀斑，瞼結(jié)膜蒼白，左頰部口腔黏膜見一約1 cm×1.5 cm破潰面，無滲血、化膿及假膜。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下未及，脾肋下2 cm，質(zhì)中。余查體未見異常。實驗室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞 3.7×109/L，紅細(xì)胞 1.95×1012/L，血紅蛋白57 g/L，血小板92×109/L。凝血功能:活化部分凝血酶時間74.3 s，纖維蛋白原4.35 g/L(增高)，D －2 聚體:0.8 μg/mL(正常范圍＜1.0 μg/mL)，3P 試驗:2.04 μg/mL(正常范圍 ＜5 μg/mL)?？购丝贵w +抗核抗體譜:抗 SSA+++，RO －52+++，抗 SSB++，抗核抗體(1∶100)強陽性，抗核抗體(1∶320)陽性，抗核抗體(1∶1000)弱陽性。免疫球蛋白定量:C3 0.45 g/L，C40.01 g/L。梅毒血清學(xué)試驗陽性。骨髓象:巨核細(xì)胞成熟障礙，正細(xì)胞正色素貧血，紅細(xì)胞未見異常。腹部彩超:脾大，左腎囊腫。院外腹部CT示:脾臟明顯增大，邊緣小片稍低密度影，可疑脾梗死，心包積液;25 d后復(fù)查上腹部CT提示:脾臟明顯增大，脾梗死，門脈高壓，肝右后葉病變，考慮術(shù)后改變或肝發(fā)育異常，肝包膜下少量積液，左腎囊腫并出血，心包積液。胃鏡示:食管靜脈瘤，慢性胃炎。診斷:①SLE;②干燥綜合征?③脾梗死;④食管靜脈瘤;⑤繼發(fā)性凝血功能障礙;⑥繼發(fā)性貧血(重度)。治療上予糖皮質(zhì)激素和硫酸羥氯喹，輸注新鮮冰凍血漿800 mL補充凝血因子，葉酸、維生素B12補充造血原料，輸注洗滌紅細(xì)胞4u改善貧血等。治療15 d后，復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞 3.85×109/L，紅細(xì)胞 3.49 ×1012/L，血紅蛋白 100/L，血小板80×109/L。凝血功能:活化部分凝血酶時間51.7 s。病情好轉(zhuǎn)后出院，院外繼續(xù)口服潑尼松及硫酸羥氯喹治療。我院復(fù)查上腹部CT示:肝臟右葉局部萎縮或術(shù)后改變，鄰近肝包膜下少量積液，脾臟增大，膽管少量積氣。與4月前上腹部CT相比脾梗死消失。繼續(xù)追蹤復(fù)查血常規(guī)正常，補體C3和補體C4正常，凝血功能接近正常，纖維蛋白原正常，梅毒血清學(xué)試驗仍然陽性。

2 討論

本例患者有無痛性口腔潰瘍、白細(xì)胞減少及血小板減少，ANA(+)，梅毒血清學(xué)試驗陽性，C3、C4均降低及心包積液，符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1982年制定的和系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際協(xié)作組2012年頒布的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡為自身免疫性疾病，表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，使30萬美國人和全世界數(shù)百萬人遭受病痛的折磨［2］。疾病表現(xiàn)以血液系統(tǒng)和腎臟損害最為常見，而SLE并發(fā)脾梗死或食管靜脈瘤在我國少見。

靜脈血栓形成在SLE病人中的發(fā)病率日益增加，有研究顯示SLE病人血栓形成和栓塞的發(fā)生率為36.3‰［3］，我國 SLE病人靜脈血栓形成和栓塞發(fā)病率是普通人的12倍［4］。SLE患者靜脈血栓形成的最重要危險因素為SLE易于并發(fā)抗磷脂綜合征［5］。研究顯示，三分之一的SLE病人并發(fā)抗磷脂綜合征，其特征是血清抗心磷脂抗體陽性，靜脈或動脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)及血小板減少［6］。內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板和補體激活途徑在抗磷脂綜合征誘發(fā)靜脈血栓形成和栓塞中起著核心作用［7－8］?？沽字贵w激活內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板和補體途徑后，主要通過組織因子和血栓素A2介導(dǎo)，從而使病人處于高凝血狀態(tài)。有研究表明:體循環(huán)高凝血狀態(tài)易形成血栓，反復(fù)的血栓形成是誘發(fā)脾梗死和靜脈瘤的危險因素之一［9］。本例患者早期曾表現(xiàn)為出血，可能與血小板減少和凝血功能異常有關(guān)，繼后并發(fā)脾梗死和靜脈瘤，則因為抗磷脂抗體(抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白－1抗體和狼瘡抗凝物)激活上述細(xì)胞和信號通路，從而引起高凝狀態(tài)。我們應(yīng)該復(fù)查胃鏡和檢測抗磷脂抗體，可幫助明確食管靜脈瘤是否與SLE有關(guān)，以及患者是否并發(fā)抗磷脂綜合征。另外，患者有口干癥狀，干燥綜合征標(biāo)志物陽性，但患者為老年人和凝血功能差，未做唇腺活檢，故疑診干燥綜合征。

脾梗死是一種少見的疾病，臨床上經(jīng)常被誤診和忽視，脾梗死的發(fā)生可能增加病人的死亡率，因此，及時的明確診斷是非常必要的。脾梗死發(fā)生的高危臨床表現(xiàn)包括靜脈血栓形成、左上腹疼痛和/或左側(cè)腰痛及無明確病因的脾腫大和發(fā)熱，CT掃描是診斷脾梗死的最好檢查方法［9］。本例女性患者既往20年前行“膽囊切除并膽腸吻合術(shù)”時，發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，其后反復(fù)出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少和無痛性口腔潰瘍，強烈提示SLE的診斷，病程中曾出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，未引起重視，4個月后轉(zhuǎn)至我科做CT掃描才確診SLE并發(fā)脾梗死。SLE患者出現(xiàn)上腹部疼痛時，需要除外并發(fā)脾梗死，以減少誤診。

SLE并發(fā)血栓形成、脾梗死和靜脈瘤的治療包括:使用抗凝血劑、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白和硫酸羥氯喹。羥氯喹已經(jīng)非常廣泛地應(yīng)用于治療SLE，不但能夠治療皮膚狼瘡、肌肉骨骼狼瘡、狼瘡性腎炎和狼瘡性腦病，而且還能減少一些傳統(tǒng)心血管疾病的危險因素，例如高脂血癥和糖尿病等，從而提高病人的生存率［10］。近來發(fā)現(xiàn)，羥氯喹通過降低SLE病人抗磷脂抗體的陽性率和滴度及減少狼瘡抗凝物，起到預(yù)防和治療SLE并發(fā)高凝狀態(tài)和脾梗死的作用［11］。我們應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和硫酸羥氯喹治療本例患者，未使用特殊的抗凝血劑，取得了較好療效，復(fù)查血常規(guī)正常、補體正常、凝血功能接近正常及脾梗死消失。

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