劉 黔，周光群，劉同英

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，貴州遵義 563099)

隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(Endoscopic sphincterotomy，EST)及經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張(endoscopic papillary，balloon dilation，EPBD)取石術已成為治療膽總管結(jié)石的主要手段，具有療效好，創(chuàng)傷小的特點。但是，EST及EPBD取石術技術要求較高，并可造成一些并發(fā)癥。護士嫻熟的術中配合及護理技巧可以提高治療成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將術中配合及護理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例62例，男25例，女37例，年齡22～78歲，平均年齡49.8歲。術前經(jīng)影像學檢查(B超、CT及MRI)確診膽總管結(jié)石，在內(nèi)鏡下行EST及EPBD取石術。

1.2 器械 OLYMPUS－TJF240電子十二指腸鏡;造影導管、弓形乳頭切開刀、針形切開刀、普通取石網(wǎng)籃、取石氣囊、Boston一體式取石碎石網(wǎng)籃、碎石器、膽道擴張氣囊;ERBE高頻電發(fā)生器;斑馬導絲;鼻膽引流管。

2 術中配合及護理

2.1 術前護理準備

2.1.1 治療車 鋪無菌治療巾，準備好生理鹽水，稀釋的造影劑(4∶6)，注射器，備齊乳頭切開刀、導絲、取石網(wǎng)籃、取石氣囊、擴張球囊、碎石器等用物。注意無菌操作。接好主機、二氧化碳泵，檢查十二指腸鏡先端帽是否牢固，送氣送水是否正常。調(diào)節(jié)好高頻電發(fā)生器參數(shù)，C臂機和操作床在最佳位置。

2.1.2 病人準備 ①同胃鏡常規(guī)術前準備，做好碘過敏試驗。檢查前簽署知情同意書，耐心與患者溝通，交代術中注意事項，消除患者的緊張恐懼心理，以良好的心態(tài)配合治療。②詢問患者是否進飲進食，檢查血壓、心電圖、胸片、凝血功能、血常規(guī)是否正常。囑患者去除隨身攜帶的金屬物品，并俯臥位躺于檢查床上，頭偏向右側(cè)。建立好靜脈通道，接好電極板，心電監(jiān)護，吸氧，通知手術醫(yī)生。③在醫(yī)生準備操作前，遵醫(yī)囑予地西泮5～10 mg、山莨菪堿10 mg、哌替啶50 mg靜脈注射。

2.2 術中配合 協(xié)助患者將牙墊咬好，當術者插鏡至十二指腸降段，找到并擺正乳頭位置后，將預先插入導絲的乳頭切開刀從內(nèi)鏡活檢孔道插入，當導管頭端進入乳頭開口后，可輕柔的進導絲，若阻力消失，導絲順利進入，在X線透視下觀察，若導絲位于膽管內(nèi)，可深插導絲，并跟進導管。此時注射器回抽，若抽得膽汁，在X線透視下緩慢注入造影劑(0.2～0.6 mL/s)，直到膽管系統(tǒng)顯影良好。若發(fā)現(xiàn)結(jié)石，保留導絲在膽管內(nèi)避免脫出，醫(yī)生后退切開刀至乳頭開口處，調(diào)整好位置，護士連接好高頻電發(fā)生器，輕輕拉起乳頭切開刀刀弓，使乳頭切開刀的鋼絲與欲切開的組織密切接觸，此時護士應與術者密切配合，注意刀弓不可拉得過多或過少，緩慢切開乳頭括約肌，在切開的過程中如乳頭切開刀鋼絲上附著較多組織影響切開時，護士應及時用無菌紗布將切開刀擦拭干凈再進行切開。切開后若出血，可用8%mg去甲腎上腺素冰鹽水噴灑止血。若遇小動脈出血可用止血夾進行止血。切開成功后將網(wǎng)籃從內(nèi)鏡活檢孔道插入，在X線監(jiān)視下醫(yī)生將網(wǎng)籃插入膽管并躍過結(jié)石后，將取石網(wǎng)籃張開，上下抖動網(wǎng)籃，此時護士收緊網(wǎng)籃應緩慢，將結(jié)石套入網(wǎng)籃中，然后將結(jié)石從膽管內(nèi)拉出至十二指腸，松開取石網(wǎng)籃，使結(jié)石從網(wǎng)籃中掉入十二指腸。若乳頭較小，或者乳頭位于憩室邊緣，以至于切開長度達不到要求時，應配合醫(yī)生進行乳頭括約肌球囊擴張。對于結(jié)石較大者需碎石，可先用碎石器進行碎石，再用取石網(wǎng)籃反復取石。對細小的結(jié)石可用氣囊導管插到結(jié)石的上方，然后充氣拖出結(jié)石。最后探查膽總管結(jié)石是否取盡，結(jié)石取盡后沿導絲置入鼻膽引流管，退出內(nèi)鏡后，將鼻膽管從鼻腔引出，妥善固定于耳部，頭端接引流袋。

2.3 術中護理 術中給予鼻導管吸氧(氧流量2～3L/min)，根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，予心電監(jiān)護。在靜脈注射安定、杜冷丁及654－2后患者可能會出現(xiàn)心律增快，需密切觀察。有患者(特別是老年人)會出現(xiàn)血氧飽和度下降，應告知醫(yī)生，可讓患者側(cè)臥位，以利于呼吸，必要時面罩吸氧，待血氧飽和度恢復正常穩(wěn)定后可繼續(xù)內(nèi)鏡操作。操作結(jié)束后，幫助患者翻身于仰臥位(或舒適體位)，并搬運到運輸床上，將患者安全送返病房，并交代術后注意事項。

2.4 術后護理 術后禁食24 h，臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護，觀察鼻膽管引流情況并記錄引流量。術后2 h、24 h檢測血淀粉酶。觀察腹痛、發(fā)熱、嘔吐及腹部體征等。若術后24～48 h未出現(xiàn)急性胰腺炎或高淀粉酶血癥，可逐步進流質(zhì)、低脂少渣半流質(zhì)飲食。48～72 h可拔出鼻膽引流管。若出現(xiàn)并發(fā)癥，則需延長禁食及鼻膽管引流時間。

3 結(jié)果

其中49例一次性完整取出結(jié)石;9例通過碎石后取盡結(jié)石;2例第一次取石失敗，放置鼻膽管引流，間隔3～5 d后再次取出結(jié)石;2例取石失敗，放置鼻膽管引流，并轉(zhuǎn)外科手術治療。術后并發(fā)輕型胰腺炎2例(3.22%)，高淀粉酶血癥6例(9.68%)，均治愈，未出現(xiàn)重癥胰腺炎及死亡病例。

4 討論

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)開始之初主要用于檢查、診斷。隨著醫(yī)學科學技術及影像技術的發(fā)展，雖然磁共振胰膽管成像(MRCP)基本取代診斷性ERCP，但ERCP作為膽胰疾病的內(nèi)鏡下治療技術，是 MRCP所不能替代的。ERCP+EST/EPBD取石術已經(jīng)成為膽總管結(jié)石非外科手術的重要部分［1］，可使患者以最小的痛苦、最低的花費，達到最佳的療效。

手術的成功不僅要有技術較高的操作醫(yī)生，而且還需要有經(jīng)驗豐富的護理人員密切配合。護理人員在術中應嚴格遵守無菌操作，以減少膽道感染機會;在導絲引導下插管時，進導絲動作要輕柔，若阻力大，不可強行插入，以免在乳頭內(nèi)形成假道造成插管困難，甚至嚴重時導致十二指腸或膽管穿孔。行乳頭切開時，刀弓拉起力度要適中，避免張力過大造成機械切割而引起出血。在取石過程中護士應注意，結(jié)石如未隨取石籃拉出膽管前，護士不能將取石籃收得過緊或者松開，以避免網(wǎng)籃鋼絲嵌入結(jié)石中，造成嵌頓。在行乳頭球囊擴張時，向氣囊內(nèi)加壓宜緩慢，以免造成機械裂傷;放置鼻膽引流管時，應繃緊導絲保持一定張力，以利于術者送入鼻膽管。將鼻膽管用導管從鼻腔引出時，最后應檢查鼻膽管是否盤曲在口腔中。

ERCP主要并發(fā)癥有急性胰腺炎(PEP)、高淀粉酶血癥、出血、穿孔等［2］。造成這些并發(fā)癥的因素部分與助手操作密切相關，在操作過程中應嚴格遵守無菌操作、動作輕柔、避免粗暴，推注造影劑時不能過快、弓刀掌握應熟練。本組術后并發(fā)急性胰腺炎2例，發(fā)生率3.22%，稍低于文獻報道的3.85%［3］。

綜上所述，充分的術前護理準備、規(guī)范化及嫻熟的術中操作配合是手術成功和減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

［1］中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南(2010 版)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(3):113 －118.

［2］Cheng C L，Sherman S，Watkins J L，et al.Risk factors for post ERCP pancteatits a prospective multicenter study［J］.Am J Gastroenterol，2006，101(1):139 －147.

［3］李兆申，張文俊，潘雪，等.奧曲肽預防ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的多中心隨機對照臨床研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(5):301.