成殿芹* 高尚亞 吳 瓊 謝劍平 左玉芹

（江蘇揚州大學附屬淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

子宮切口瘢痕妊娠介入治療的護理

成殿芹* 高尚亞 吳 瓊 謝劍平 左玉芹

（江蘇揚州大學附屬淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

目的 探討子宮切口瘢痕妊娠介入治療的護理。方法 總結(jié)25例子宮切口瘢痕妊娠介入治療的護理經(jīng)驗，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理方法。結(jié)果 25例患者均能順利的完成介入治療及清宮術(shù)，無一例發(fā)生大出血，無一例子宮切除。結(jié)論 介入治療子宮瘢痕妊娠，療效確切、保留子宮。正確的護理措施能保證介入治療的順利進行，并能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

子宮瘢痕妊娠；介入；護理

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種非常危險的異位妊娠，盲目施行刮宮或人流，常引起致命的大出血。過去大多采用切除子宮來止血，嚴重影響婦女的身心健康[1]，近年來介入放射學為子宮瘢痕妊娠的治療開辟了新的途徑，已逐步應用于臨床，取得了可喜的療效。本院2010年9月至2012年5月，共收治25例子宮瘢痕妊娠患者，全部先行子宮動脈栓塞術(shù)，21例再行清宮術(shù)，4例未行清宮術(shù)。無1例大出血、無1例子宮切除，現(xiàn)總結(jié)護理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧本院2010年9月至2012年5月共25例子宮切口早期瘢痕妊娠的臨床資料，年齡22～37歲，平均29歲。剖宮產(chǎn)1次者20人，2次4人，3次者1例。剖宮產(chǎn)至發(fā)病9個月～11年。臨床表現(xiàn)：25例均有停經(jīng)史，時間41～64d。無臨床癥狀18例，陰道持續(xù)少量出血6例，其中因人流后大出血1例。HCG139～21342IU/L，所有病例均經(jīng)超聲檢查子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處妊娠圖像而確診，孕囊大小2cm～6.5cm不等，其中有胎心搏動5例。

1.2 方法

治療方法：患者取仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，采用seldinger穿刺插管技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，成功后置5F鞘，用5FCobra或5F子宮動脈導管分別超選擇插入子宮動脈再行造影（1mL/ s，總量3mL）。根據(jù)瘢痕妊娠的供血情況，經(jīng)導管分別向雙側(cè)子宮動脈內(nèi)注入甲氨喋呤各40～60mg，總量控制在100mg，再分別用自制的明膠海綿顆粒（直徑1×2mm）和明膠海綿條若干，栓塞雙側(cè)子宮動脈。當子宮動脈血流明顯變緩慢時停止栓塞，結(jié)束手術(shù)，拔管加壓包扎回病房。21例術(shù)后48～72h內(nèi)在超聲引導下行清宮術(shù)，4例未行清宮術(shù)。術(shù)后無1例大出血，無1例子宮切除，1例人流術(shù)后大出血者栓塞后出血立即停止。4例未行清宮術(shù)患者經(jīng)術(shù)后檢查β-HCG和超聲跟蹤2周均治愈。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 做好術(shù)前心理護理

護士耐心的向患者解釋介入治療是栓塞兩側(cè)的子宮動脈，目的以達到降低下一步治療引起大出血的風險，對已發(fā)生大出血的患者有立竿見影的止血效果；術(shù)中灌注甲氨蝶呤能起到殺胚的作用。向患者解釋介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復快、副反應少等特點，使患者增強信心，消除恐懼的心理，積極配合各項檢查及治療。

2.1.2 完善輔助檢查

血常規(guī)、凝血功能、配血、心電圖、肝腎功能等，已發(fā)生大出血者嚴密觀察生命體征、腹痛及陰道流血情況，并做好詳細記錄。備皮范圍以兩側(cè)腹股溝為中心，包括會陰部；陰道用碘伏棉球擦洗；術(shù)前4h禁食，術(shù)前1h留置導尿。

2.1.3 術(shù)前15min給予魯米那鎮(zhèn)靜、地塞米松10mg肌內(nèi)注射防止造影劑過敏，術(shù)中使用甲氨蝶呤者，術(shù)前15min給予昂丹司瓊8mg靜脈注射預防嘔吐。

2.1.4 術(shù)前無大出血者開放1路靜脈通道；大出血患者開放兩路靜脈通道：1路輸液、1路輸血。

2.2 術(shù)中護理

主要是密切觀察病情，配合介入醫(yī)師順利完成手術(shù)。病情觀察：①在心電監(jiān)護下嚴密監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸；大出血者還要觀察出血量并記錄；②準備好搶救藥品，如地塞米松、腎上腺素等，如果患者出現(xiàn)皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、血壓下降、呼吸困難、休克等造影劑過敏反應，要立即搶救。③1例大出血患者術(shù)中給予輸血、持續(xù)性的鼻導管吸氧等治療。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 病情觀察。大出血患者介入術(shù)后立即給予心電監(jiān)護，密切觀察脈搏、呼吸、血壓的變化，每小時測量一次，血壓穩(wěn)定后和其他患者一樣4h一次。觀察尿量、顏色，并記錄24h出入量。注意有無腹脹、陰道流血情況，使用集血帶以計算出血量。術(shù)后24～72h內(nèi)患者可以有少量陰道流血，這是由于子宮動脈栓塞后子宮內(nèi)膜缺血而發(fā)生的出血，一般不超過月經(jīng)量，如果超過立即匯報醫(yī)師進行處理。觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度、感覺，特別是足背動脈搏動情況。

2.3.2 穿刺點護理。觀察穿刺點敷料是否滲血，有無皮下血腫或瘀斑，穿刺點術(shù)中壓迫止血成功后，在病房我們采用人工手壓0.5h再用1kg的砂袋加壓5h，以防血腫形成。保持局部敷料干燥，避免感染。

2.3.3 術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動12h，術(shù)后24h方可下床活動。因長時間制動，患者會有下肢有麻木感，可矚患者腳掌和踝關(guān)節(jié)活動及肢體小幅度平移，另一側(cè)肢體也是小幅度活動。本組病例有1例因提早自行下床出現(xiàn)穿刺點周圍瘀斑，未予特殊處理，兩周后消退。

2.3.4 疼痛的護理。栓塞后最常見的并發(fā)癥是疼痛[2]，子宮動脈栓塞后，局部組織缺血、加之栓塞劑注入和子宮收縮引起疼痛，護士要準確及時觀察疼痛的部位、時間、性質(zhì)及程度，給予對癥處理[3]。輕度疼痛給予消炎痛栓劑納肛，嚴重者給予杜冷丁75～100mg肌內(nèi)注射。本組有5例使用了消炎痛栓劑，1例使用了杜冷丁。

2.3.5 預防感染。術(shù)后使用3d抗生素以預防感染，監(jiān)測體溫12h 1次.密切觀察外陰分泌物的性質(zhì)和量，并予會陰擦洗，每日2次，防止宮腔感染。

2.3.6 MTX主要不良反應是造血系統(tǒng)的抑制，表現(xiàn)為WBC和PTC減少，肝腎功能損害、胃腸道反應、口腔黏膜的損傷等。因此在用藥期間要定時復查血常規(guī)和肝腎功能。護理上要給予清淡易消化富營養(yǎng)飲食，要保持口腔清潔餐前后要漱口，同時注意指導產(chǎn)婦多飲水以堿化尿液[4]，常規(guī)給予奧美拉挫靜脈滴注保護胃腸道黏膜。

3 結(jié) 果

25例患者均順利的完成了介入治療及清宮術(shù)，無過敏反應發(fā)生，未出現(xiàn)感染和造血系統(tǒng)抑制。有1例出現(xiàn)穿刺點出血瘀斑，有6例出現(xiàn)腹痛，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。清宮時無1例發(fā)生大出血，無1例子宮切除，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討 論

介入治療子宮切口瘢痕妊娠具有療效確切、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等特點，能保住了患者的子宮。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的病情觀察和正確的護理措施，能保證患者以積極的態(tài)度配合手術(shù)，使介入治療能順利的進行，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和患者的痛苦，從而取得滿意的臨床效果。

[1] 袁牧,譚玉林,張陽,等.經(jīng)導管子宮動脈化療栓塞術(shù)治療子宮疤痕妊娠合并出血[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(9):1092-1094.

[2] 劉蕭,李麟蓀.子宮肌瘤經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)的并發(fā)癥[J].介入放射學雜志,2002,11(5): 389.

[3] 倪代會,陳嵐,王淑紅,等.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的護理22例[J].實用護理雜志,2002,18(1):30.

[4] 黃小慧.胎盤植入保守治療的護理[J].海南醫(yī)學,2008,19(11):123.

R473.71

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1671-8194（2013）24-0362-02

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