劉慧英

（南京工程學(xué)院門(mén)診部，江蘇 南京 211167）

對(duì)高血壓治療的認(rèn)識(shí)

劉慧英

（南京工程學(xué)院門(mén)診部，江蘇 南京 211167）

在臨床工作中對(duì)高血壓的治療應(yīng)遵循以下5點(diǎn)：高血壓患者血壓控制的目標(biāo)值因人而異；結(jié)合藥物治療，要求患者首先或同時(shí)改變自己的不良生活方式；應(yīng)合理、科學(xué)用藥；應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)患者辨別降壓藥可能引起的副作用，防止盲目服用其他藥物；要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正高血壓患者服藥中存在的誤區(qū)。

高血壓；治療

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2008-2009》，我國(guó)高血壓患患者數(shù)已達(dá)到2個(gè)億，由此導(dǎo)致的心腦血管病的發(fā)生率、致殘率和病死率也居高不下，高血壓及其相關(guān)疾病已成為危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。由此看來(lái)，我國(guó)防控高血壓的形勢(shì)異常嚴(yán)峻。高血壓治療應(yīng)遵循及注意的方面：

1 高血壓患者血壓控制的目標(biāo)值應(yīng)因人而異

《中國(guó)高血壓治療指南》中對(duì)大多數(shù)患者要求降壓治療數(shù)周后血壓的目標(biāo)值為：一般人群＜140/90mmHg，伴糖尿病腎病者＜130/80mmHg，尿蛋白超過(guò)1g/24h的患者血壓目標(biāo)值為＜125/75mmHg，65歲以上老年人收縮壓為＜150mmHg。以上是針對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，但一個(gè)個(gè)體的最佳血壓水平應(yīng)該是沒(méi)有不適感?？赡褪艿淖畹脱獕核?，在不同時(shí)期和疾病的不同階段，血壓的目標(biāo)值也不是一成不變的，醫(yī)師在臨床中應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況合理控制血壓的目標(biāo)值。

2 結(jié)合藥物治療，要求患者首先或同時(shí)改變自己的不良生活方式

改變不良生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，在任何時(shí)候、任何情況下都適用。其目的在于降低血壓、控制其他的危險(xiǎn)因素，包括限制鈉鹽攝入、增加鉀和鈣的攝入、減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和戒煙限酒、減輕精神壓力、做到心理平衡。生活方式的干預(yù)是永恒的主題。但臨床中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分患者沒(méi)有較強(qiáng)的主觀愿望，當(dāng)高血壓患者不能主動(dòng)改變生活方式的時(shí)候，藥物治療將大打折扣，不易達(dá)到預(yù)期的效果。因此，醫(yī)師應(yīng)時(shí)時(shí)提醒患者主動(dòng)改變其不良生活方式。

3 應(yīng)合理、科學(xué)用藥

3.1 選用初始藥物應(yīng)注意個(gè)體差異，降壓過(guò)程要平和。五類降壓藥物都可以作為降壓的起始用藥和維持用藥，哪種藥物最好沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，但不同種類的藥物均有其適應(yīng)證和禁忌證，可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的接受情況以及是不是存在使用指征而優(yōu)先選藥。降壓過(guò)程宜平穩(wěn)和緩.在4～8周內(nèi)把血壓降下來(lái).而不能在數(shù)天內(nèi)使血壓降得過(guò)快、過(guò)猛[2]。

3.2 選藥應(yīng)遵循小劑量開(kāi)始，降壓效果不好，再逐漸增大劑量。如果患者在服用某種藥物較長(zhǎng)時(shí)間后仍沒(méi)有取得良好的降壓效果，則應(yīng)嘗試更換藥物，而不是繼續(xù)加大劑量。如果血壓超過(guò)160/99mmHg，則可采取同時(shí)服用多種降壓藥的方式來(lái)增強(qiáng)療效，降低藥物副作用。

3.3 優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑

高血壓患者應(yīng)用降壓藥后，良好的血壓控制應(yīng)當(dāng)包括整個(gè)24h內(nèi)的血壓，也應(yīng)當(dāng)保持血壓的晝夜節(jié)律以及阻遏清晨血壓的急劇升高。新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1天1次的長(zhǎng)效制劑，其優(yōu)點(diǎn)在于：患者易于接受，比短效制劑降壓更持續(xù)平穩(wěn)、更能保護(hù)靶器官；漏服藥物后藥物作用不至于大部分消失，服用長(zhǎng)效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服而在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管性猝死的危險(xiǎn)。

3.4 小劑量聯(lián)合用藥

降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達(dá)標(biāo)率最重要的途徑，可作為多數(shù)高血壓患者的首選方案。HOT研究發(fā)現(xiàn)要達(dá)到較低的血壓水平，單藥治療常不夠滿意，目標(biāo)血壓水平越低，降壓幅度越大，聯(lián)合用藥越必要。聯(lián)合治療能有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強(qiáng)降壓效應(yīng)，減少或抵消不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官。這也對(duì)我們提出要更多地研究合理的聯(lián)合用藥[3]。英國(guó)指南把當(dāng)前五大類降壓藥分為二大陣營(yíng)。第一陣營(yíng)為抑制交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的藥，包括β-受體阻滯劑、ACEI、ARB，第二陣營(yíng)為利尿劑和鈣拮抗劑。最佳的聯(lián)用組合就是第一陣營(yíng)的藥物與第二陣營(yíng)的藥物聯(lián)用，同一類降壓藥不宜聯(lián)用。在代謝綜合征或有糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)的患者中不使用β-受體阻滯劑或與噻嗪類利尿劑聯(lián)合，因有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)臨床主要推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案是：二氫吡啶類CCB+ARB；二氫吡啶類CCB+ACEI；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+β-受體阻滯劑。

3.5 個(gè)體化治療

隨著對(duì)高血壓發(fā)生發(fā)展及病理生理機(jī)制的深入了解，針對(duì)降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)及臨床具體病例分析等情況，應(yīng)該確立一個(gè)有針對(duì)性的即“個(gè)體化”藥物治療的觀念。從理論上講，心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，特別青年高血壓患者選用β-受體阻滯劑應(yīng)該更合適；高腎素型者選用ACEI；低腎素型多見(jiàn)于老年人，以收縮壓升高為主，為低交感張力及高容量，有鈉水潴留情況，應(yīng)優(yōu)先考慮選用利尿劑或CCB。高血壓并發(fā)糖尿病者宜選用ACEI、ARB、CCB；高血壓并發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂宜選用ACEI、ARB、CCB、α阻滯劑；高血壓并發(fā)或合并冠心病者宜選用ACEI、ARB、β受體阻滯劑；高血壓并發(fā)或合并腎病宜選用ACEI、ARB、CCB[4]。

4 應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)患者辨別降壓藥物可能引起的副作用，防止盲目服用其他藥物

臨床上醫(yī)師應(yīng)熟悉各種降壓藥的作用、副作用，當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)先考慮是高血壓本身引起的還是降壓藥物的副作用引起的。有的患者服用ACEI類藥引起咳嗽，但不知道藥物不良反應(yīng)，而認(rèn)為自己氣管有問(wèn)題，拼命吃消炎止咳藥；有的服用CCB出現(xiàn)心慌以為是得了心臟病；牙齦增生以為是得了牙齦炎，而加服其他藥物，有的尿酸很高還在服用利尿劑。醫(yī)師應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以指導(dǎo)。

5 要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正高血壓患者用藥中存在的誤區(qū)

5.1 以自我感覺(jué)好壞來(lái)估計(jì)血壓的高低，沒(méi)有明顯癥狀就不服藥

高血壓患者癥狀的輕重與血壓高低程度不一定成正比。有些患者血壓很高，卻無(wú)癥狀；相反，有些患者血壓僅輕度升高，癥狀卻很明顯，這是每個(gè)人對(duì)血壓升高的耐受性不同。很多患者沒(méi)有明顯癥狀就不服藥，這是非常危險(xiǎn)的。臨床上有不少患者的心、腦、腎等器官正是在毫無(wú)感覺(jué)的情況下受到不同程度的損壞，有些患者甚至在毫無(wú)征兆的情況下因突發(fā)心肌梗塞或中風(fēng)而致殘致死。

5.2 降壓過(guò)快過(guò)低。一些高血壓患者希望血壓降得越快越好，這種認(rèn)識(shí)也是錯(cuò)誤的。因?yàn)?，血壓降得過(guò)快或過(guò)低會(huì)使患者感到頭暈、乏力，可能誘發(fā)腦血栓形成等嚴(yán)重后果。

5.3 血壓一降，立即停藥

有些患者在應(yīng)用降血壓藥物治療一段時(shí)間后，血壓降至正常，即自行停藥，結(jié)果在不長(zhǎng)時(shí)間后血壓又升高，而再被迫使用降壓藥物。間斷用藥會(huì)加劇血壓波動(dòng)，由于血壓較大幅度的波動(dòng)，將會(huì)引致心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。正確的服藥方法是服藥后出現(xiàn)血壓下降，可采用維持量繼續(xù)服藥；或者在醫(yī)師的指導(dǎo)下將藥物進(jìn)行調(diào)整，而不應(yīng)斷然停藥。

5.4 認(rèn)為只要是新藥、貴藥和進(jìn)口藥就是好藥

目前降壓市場(chǎng)上的藥物種類繁多，在選擇時(shí)應(yīng)遵循安全、經(jīng)濟(jì)、有效的原則，不應(yīng)片面認(rèn)為只要是新藥、貴藥和進(jìn)口藥就是好藥。有些進(jìn)口藥物雖然有著服用方便、降壓平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，其費(fèi)用是難以長(zhǎng)期承受的。而國(guó)產(chǎn)降壓藥中也有一些降壓效果好、毒副作用低、售價(jià)又便宜的好藥，適合大多數(shù)患者長(zhǎng)期服用，適合的就是最好的。

5.5 諱疾忌醫(yī)，拒不服藥

有些患者認(rèn)為只要用藥就得終身服用，因此回避自己患病的事實(shí)而拒不服藥。高血壓的治療雖然在絕大多數(shù)情況下是終身性的，但是它并不會(huì)成癮。還有些人擔(dān)心太早開(kāi)始服藥，以后會(huì)“無(wú)藥可用”的想法也是沒(méi)有道理的。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，新藥的研發(fā)亦不斷加速，不會(huì)出現(xiàn)“無(wú)藥可用”的情況，大可不必?fù)?dān)心。

[1] 管淑琴,曲藝,魏津平.社區(qū)高血壓健康教育體會(huì)[J].河北醫(yī)藥,2009, 31(20):2814-2815.

[2] 陶靜.高血壓患者服藥依從性的影響因素及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(20):96-97.

[3] 趙浩.聯(lián)合用藥治療高血壓研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥藥,2010,50(5): 107-108.

[4] 萬(wàn)建新,吳可貴,林金秀,等.氯沙坦和苯那普利聯(lián)合治療腎性高血壓的臨床研究[J].中華心血管志,2003,31(6):413-417.

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1671-8194（2013）24-0376-02