劉永剛

（河南省南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000）

內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎

劉永剛

（河南省南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000）

目的 觀察內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎的臨床療效。方法 回顧分析24眼的臨床資料，術(shù)后隨訪6～12個月。結(jié)果 治愈22眼占91.67%，好轉(zhuǎn)2眼占8.33%，患者對治療效果均滿意。結(jié)論 此手術(shù)方式微創(chuàng)，手術(shù)時間短，皮膚無瘢痕，復(fù)發(fā)患者易接受可同期處理影響預(yù)后的鼻腔疾病，療效滿意。

內(nèi)鏡；復(fù)發(fā)性；慢性淚囊炎

應(yīng)用鼻竇內(nèi)鏡經(jīng)鼻行淚囊鼻腔造孔術(shù)已取得了較好的臨床療效，在術(shù)后復(fù)發(fā)性淚囊炎的治療上更顯示出此技術(shù)的優(yōu)勢。我們觀察了近3年來用鼻內(nèi)徑路內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎的患者情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例22例（24眼）。男6例（7眼），女16例（17眼）。年齡17～54歲，患者均為行傳統(tǒng)的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗者，在我科改行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)，病程1～28年。伴有鼻中隔彎曲13例，中鼻甲肥大息肉樣變者4例。鉤突肥大并伴上頜竇黏膜增厚者2例。所有患者術(shù)前均行淚囊X線造影檢查及鼻科檢查。

鼻腔外側(cè)壁解剖：是鼻解剖結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的區(qū)域，亦即鼻竇炎發(fā)病的關(guān)鍵之處，其結(jié)構(gòu)極不平整。分別由：上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路、腭骨垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成。外側(cè)壁上有突出于鼻腔中的三個骨質(zhì)鼻甲，呈梯形排列，游離緣皆向內(nèi)下方懸垂，分別為：上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。各鼻甲的外下方均有一裂隙樣空間，稱為鼻道，故有上、中、下三鼻道，各鼻甲與鼻中隔之間的共同狹窄腔稱總鼻道。由于有鼻甲及鼻道的形成，縮小了鼻腔空間，增加了鼻腔黏膜的表面面積，在鼻腔的生理功能上有著非常重要的意義。①上鼻甲及上鼻道。上鼻甲屬篩骨，位于鼻腔外側(cè)壁后上方，為各鼻甲中最小者，有時僅為一黏膜皺襞。上鼻甲后上方有一凹陷稱蝶篩隱窩，蝶竇開口于此。②中鼻甲及中鼻道，中鼻甲也屬篩骨結(jié)構(gòu)。前段垂直向下，后段的游離緣漸外卷，幾與鼻腔底平行。從形態(tài)上也可將中鼻甲分為垂直部及水平部。垂直部懸掛在鼻腔外側(cè)壁中部，上起前顱底篩板，下至鼻腔中部，可在前鼻鏡下觀察。中鼻甲是重要的解剖標(biāo)志，手術(shù)操作時應(yīng)嚴(yán)格保持在中鼻甲的外側(cè)進(jìn)行，可防止損傷篩板。中鼻道位于中鼻甲之外側(cè)，約占鼻腔外側(cè)面的2/3。其外側(cè)壁解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)進(jìn)路中最為重要的區(qū)域，也是前、中組篩竇的內(nèi)側(cè)壁。中鼻道外側(cè)壁上有兩個隆起，后上者為篩泡-位于中鼻道的中前部，內(nèi)含1～4個較大的氣房，屬中篩房。在篩泡前下方有一弧形嵴狀隆起，名篩溝-也是篩骨的一部分，構(gòu)成篩骨內(nèi)側(cè)壁的上部。在篩泡和鉤突之間有一長約10～20mm，寬2～3mm的半月性裂隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上延伸并逐漸擴(kuò)大形成的漏斗狀溝槽，稱篩漏斗。深約0.5～10mm，而半月裂孔實(shí)際上是篩漏斗在中鼻道外側(cè)壁上的開口，是前組鼻竇和中鼻道之間通氣引流的裂孔。額竇經(jīng)鼻額管開口于篩漏斗的前上端，其后便是前組篩竇開口，其后為上頜竇開口。竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex，OMC）：鼻和鼻竇炎性疾病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)的現(xiàn)代概念認(rèn)為：中鼻甲、中鼻道及其附近的區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的生理異常和病理改變最為關(guān)鍵，所以特將此區(qū)域稱為竇口鼻道復(fù)合體。功能性內(nèi)鏡鼻竇外科（FESS）將竇口鼻道復(fù)合體作為一個整體來對待，認(rèn)為是治療鼻竇炎的癥結(jié)所在。FESS之原則是：通過小范圍或局限的手術(shù)，恢復(fù)鼻竇竇口正常的通氣引流及鼻腔、鼻竇黏膜的功能，從而解決廣泛的鼻竇病變。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在30°鼻內(nèi)鏡下局麻下進(jìn)行。對合并有鼻病者同期先行鼻內(nèi)有關(guān)手術(shù)。用1%丁卡因加1∶1000腎上腺素作鼻腔黏膜表面麻醉，用2%利多卡因5mL加1∶1000腎上腺素2滴做切開處黏骨膜浸潤麻醉，并用1%愛爾卡因滴眼3次作眼結(jié)膜及淚小點(diǎn)表面麻醉。手術(shù)先經(jīng)淚小點(diǎn)導(dǎo)入探針，稍用力在原造孔處將鼻黏膜頂起，在探針定位準(zhǔn)確后用針狀微波探頭以定位點(diǎn)為中心，基本對應(yīng)于中鼻甲前端，鉤突為后界行直徑約1.0cm圓形黏膜點(diǎn)灼，形成環(huán)形白斑。用勾突刀切除探針周圍的軟組織及瘢痕肉芽組織，切緣為正常鼻腔黏膜后即可造孔。若前次手術(shù)骨窗小，用耳科顯微電鉆于術(shù)側(cè)鼻內(nèi)平中鼻甲前端附著處，以鉤突為后界，用磨鉆向前上擴(kuò)大骨窗至直徑約l.0cm，沖洗淚囊。術(shù)后不必填塞術(shù)腔，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，每日用抗生素滴眼液滴眼。3d后行淚道沖洗，1個月內(nèi)每周1次。常規(guī)定期隨訪6個月以上。

2 結(jié) 果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：造口形成，上皮化良好。溢淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢。②好轉(zhuǎn)：造口形成，但較狹窄，上皮化良好。溢淚減輕，溢膿消失，沖洗淚道通而不暢。③無效：造口關(guān)閉，溢淚、溢膿癥狀無緩解，沖洗淚道加壓后淚道仍不通暢。

2.2 治療結(jié)果

22例（24眼）患者均隨訪6～12個月，治愈22眼占91.67%，其中1例為21歲二次復(fù)發(fā)性淚囊炎患者（術(shù)中使用MMC），好轉(zhuǎn)2眼占8.33%，患者對治療效果均滿意。

3 討 論

近年鼻竇內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)得到了廣泛地應(yīng)用，并顯示出了其獨(dú)特的優(yōu)勢[1]。鼻內(nèi)鏡應(yīng)用使我們對鼻腔內(nèi)的手術(shù)操作在直視下進(jìn)行，準(zhǔn)確操作，損傷小。能同時解除影響鼻腔淚囊造孔術(shù)成功的鼻腔因素，手術(shù)效果好。面部無切口瘢痕，易于被患者接受。

復(fù)發(fā)性淚囊炎一直是困擾眼科臨床的難題之一。淚囊鼻腔吻合口瘢痕閉塞及肉芽生長是淚囊炎復(fù)發(fā)的根本原因[2]。若淚囊鼻腔吻合口周圍伴有炎性病變及結(jié)構(gòu)異常，易造成吻合口瘢痕封閉，導(dǎo)致淚囊炎復(fù)發(fā)[3]。我們觀察慢性淚囊炎的復(fù)發(fā)性患者合并鼻內(nèi)病變的比率較首發(fā)患者高。我們還觀察到復(fù)發(fā)患者平均年齡較首發(fā)患者小，考慮和組織增生修復(fù)能力較強(qiáng)，肉芽生長瘢痕形成有關(guān)[4]。Kao研究了淚囊鼻腔吻合術(shù)中應(yīng)用MMC對術(shù)后吻合口大小的遠(yuǎn)期影響，結(jié)果表明MMC能有效的維持較大的吻合口，提高了傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率[5]。

鼻內(nèi)徑路鼻腔淚囊造孔術(shù)治療復(fù)發(fā)慢性淚囊炎，我們的體會是：①術(shù)中造孔的定位要準(zhǔn)確經(jīng)淚小點(diǎn)、淚小管導(dǎo)入探針進(jìn)入淚囊，在原造孔處將鼻黏膜頂起，定位點(diǎn)為中心平中鼻甲水平，鉤突為后界。去除上頜骨額突 及淚骨前部。②骨窗要做大，增生及肉芽組織要切除干凈，微波止血要徹底，以減少二次肉芽及纖維增殖。③鼻腔黏膜損傷后一般在1～3個月上皮化，為防止黏膜修復(fù)時瘢痕攣縮所致造口封閉，術(shù)后定期復(fù)查，及時清除造口結(jié)痂、肉芽。

我們使用耳科顯微電鉆能充分開放淚囊窩內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)。切開軟組織時，采用微波點(diǎn)灼，減少了出血，視野清晰，造口微波處理后，肉牙生長極為少見，術(shù)后內(nèi)鏡觀察造孔周圍組織蛋白變性壞死后脫落，術(shù)腔上皮化也同時完成。

我們認(rèn)為鼻內(nèi)徑路內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)，手術(shù)方式微創(chuàng)，時間短，皮膚無瘢痕，復(fù)發(fā)患者易接受可同期處理影響預(yù)后的鼻腔疾病，療效滿意。

[1] 仝警安,曹平,孟繁娟.鼻淚管逆行插管治療慢性淚囊炎228例臨床觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥, 2006,26(6):24.

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[3] 董仲林,尹承江,于飛.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚囊炎[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,19(3):172-173.

[4] 蔡運(yùn)桿,李亶,溫太佩.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)治療慢性淚囊炎[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,31(2):224-225.

[5] 吳燕,王庭剛,張艷萍.內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(1):54-65.

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