李曉東

（吉林省遼源市中醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

20例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的手術(shù)體會(huì)

李曉東

（吉林省遼源市中醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

目的 探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果。方法 對(duì)我科2011年1月至2012年1月收治的20例20足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折觀察，20例手術(shù)實(shí)施切開復(fù)位鈦板、克氏針內(nèi)固定，手術(shù)按Sanders骨折分型，其中Ⅱ型5例，Ⅲ型11足，Ⅳ型4例。結(jié)果患者全部治愈出院，按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估：優(yōu)良13足，尚可6足，差1足。病例均手術(shù)后隨訪1～2年。結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療療效滿意，輕度移位的SandersⅡ型骨折可應(yīng)用克氏針內(nèi)固定，Ⅲ型、Ⅳ型骨折更適合鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)的效果主要與骨折類型、軟組織損傷程度、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、對(duì)位、功能鍛煉有關(guān)。

跟骨骨折；內(nèi)固定手術(shù)

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，在全身骨折中占2%，占足部骨折的80%，其中85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。跟骨骨折大多由于高空墜落或交通事故造成，臨床上青壯年較為常見，長(zhǎng)期以來治療預(yù)后存在一些兒后遺癥，效果多不太滿意，跟痛、扁平足、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足跟變寬等后遺癥困擾著醫(yī)師及患者，我科自2011年1月至2012年1月選用鈦板等內(nèi)固定物手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例20足，男15例，女5例，年齡20～56歲。受傷原因：高空墜落11例，交通事故7例，重物砸傷2例，閉合性骨折14例，開放性骨折6足，按Sanders骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ型：所有未移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折0例，Ⅱ型5足，后關(guān)節(jié)面2片段骨折，根據(jù)骨折線的定位分為ⅡA、ⅡB、ⅡC 3個(gè)亞型，Ⅲ型伴有中央片段損傷的后面3片段骨折11足，Ⅳ型后面4片段骨折4足。

1.2 治療方法

患者16例采用硬膜外麻醉，4例采用全身麻醉，患者取患肢朝上側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚，由上臺(tái)器械護(hù)士協(xié)助鋪無(wú)菌單，安置好電刀、吸引器，患肢大腿上1/3處用電動(dòng)氣囊止血帶驅(qū)血，在跟骨外側(cè)取“L”形皮膚切口，切口始于外踝上方3～5cm，向前至足背皮膚與足底皮膚交界水平，向前至第5跖骨基底近側(cè)1cm切開皮膚直達(dá)骨膜，緊貼跟骨外側(cè)壁做骨膜下剝離，暴露距下關(guān)節(jié)、跟骨關(guān)節(jié)，跟腓韌帶、腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)、跟外側(cè)血管位于全厚皮瓣之內(nèi)。用3枚20mm克氏針分別固定于骰骨、距骨處、外踝，掀起跟骨外側(cè)壁碎骨片，充分暴露骨折端及距下關(guān)節(jié)，撬拔使骨折復(fù)位，C臂X線機(jī)透視跟骨軸位、側(cè)位觀察復(fù)位滿意后，閉合切口。對(duì)于Ⅲ型，Ⅳ型骨折，采用解剖鈦板內(nèi)固定，C臂X線機(jī)透視復(fù)位辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，透視時(shí)注意傷口覆蓋，保持無(wú)菌，根據(jù)直視、透視滿意后，從外側(cè)骨皮質(zhì)擰入螺釘，去除克氏針，根據(jù)三點(diǎn)固定原則，應(yīng)用螺釘分別固定跟骨前部或骰骨、載距突、跟骨粗隆，即可獲得較高的內(nèi)固定穩(wěn)定性[3]。常規(guī)止血、沖洗傷口，放置引流條，清點(diǎn)器械、紗布、縫針逐層細(xì)心縫合關(guān)閉切口，貼敷料貼加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7d，抬高患肢行足部功能鍛練。

2 結(jié) 果

本組患者按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估：優(yōu)良13足，尚可6足，差1足，手術(shù)后隨訪1～2年。1足合并糖尿病出現(xiàn)切口皮膚壞死、骨外露，皮膚邊緣壞死，經(jīng)過全身綜合治療、換藥，延遲拆線后Ⅱ期愈合，3例后期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)慢性疼痛。

3 討 論

3.1 選擇手術(shù)時(shí)機(jī)

開放性骨折應(yīng)急診手術(shù)，骨折傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)足跟周圍腫脹較輕也可急診手術(shù)，跟骨骨折后常腫脹嚴(yán)重，3d左右出現(xiàn)腫脹高峰，應(yīng)在腫脹高峰期前或后手術(shù)，如果錯(cuò)過早期手術(shù)時(shí)間，足跟周圍腫脹較重，不應(yīng)立即實(shí)施手術(shù)，如勉強(qiáng)手術(shù)則因切口張力過高，皮膚缺血性壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。閉合性損傷腫脹嚴(yán)重或有張力性水皰形成者，應(yīng)抬高患肢，術(shù)前使用脫水劑預(yù)防骨筋膜室綜合征治療，手術(shù)要把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，一般是傷后7～14d，平均8d。待腫脹消退，足部周圍有持續(xù)均勻的皮膚褶皺紋時(shí)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，腫脹減退時(shí)在進(jìn)行手術(shù)，能有效減少術(shù)后切口皮膚壞死的機(jī)會(huì)。

3.2 治療方法選擇

術(shù)者應(yīng)熟練掌握跟骨解剖結(jié)構(gòu)，了解各部位解剖特點(diǎn)，明確手術(shù)指征，患者術(shù)前均拍攝跟骨軸位、側(cè)位片，隨著CT的廣泛應(yīng)用，CT Sander分類越來越受到重視，患者術(shù)前均行跟骨水平面、冠狀面三維CT掃描，術(shù)前正確評(píng)估跟骨各部位骨折移位程度，尤其是評(píng)估跟骨后關(guān)節(jié)面碎裂、塌陷、移位、骨缺損情況。測(cè)量分析患側(cè)跟骨高度、寬度、Gissan′s角和B hler′s角、跟骨軸線、前部的完整性，后關(guān)節(jié)面移位＞2mm的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，骨折后時(shí)間較短且足部周圍皮膚軟組織腫脹較輕，患者無(wú)手術(shù)禁忌證者均需進(jìn)行手術(shù)治療，能有效的降低或減少跟骨骨折致殘率。臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)于波及關(guān)節(jié)面的骨折，單純應(yīng)用石膏制動(dòng)保守的治療和跟骨撬拔復(fù)位患者多遺留足跟增寬、足外觀畸形、足弓消失、足踝疼痛不能參加較劇烈的活動(dòng)等并發(fā)癥，最終都難以取得滿意結(jié)果，本組病例積極采取手術(shù)治療，獲得很好療效。

3.3 手術(shù)注意點(diǎn)

入路L形切口轉(zhuǎn)角處應(yīng)避免直角，保持圓鈍，以防皮瓣尖端壞死，切口的縱向部分起于外踝上3～5cm，弧形向前延伸至第5跖骨基底，切口水平應(yīng)低于外踝尖下2cm，位置寧低勿高，切口位置過高容易損傷跟外側(cè)血管及皮神經(jīng)，導(dǎo)致放置和固定鋼板時(shí)較為困難，向下牽拉切口造成皮膚跟外側(cè)皮膚血供減少及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，應(yīng)盡可能不用電刀，因皮下組織較薄，組織燒灼易壞死，避免電刀灼傷皮緣，皮膚挫傷后易造成皮膚壞死。術(shù)中徹底止血，充分引流，防止切口內(nèi)血腫形成。術(shù)中準(zhǔn)確復(fù)位，載距突骨塊比較穩(wěn)定，多無(wú)移位，復(fù)位時(shí)以距骨的后跟關(guān)節(jié)面和載距突骨塊為模板順序復(fù)位，有螺釘固定的，術(shù)中C型臂X線透視，螺釘不宜過長(zhǎng)，以免釘尾刺激軟組織引起疼痛。固定穩(wěn)定性較差的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后植骨，植骨有利于骨折穩(wěn)定促進(jìn)骨折愈合。

3.4 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后一般不用石膏外固定，早期以制動(dòng)為主。對(duì)于內(nèi)固定可靠者，術(shù)后第3天可開始行踝和足趾關(guān)節(jié)床上活動(dòng)，8～10周可拄拐部分負(fù)重行走，進(jìn)行步態(tài)練習(xí)，并逐漸加強(qiáng)。但對(duì)于SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，嚴(yán)重粉碎性骨折或骨缺損者，手術(shù)后穩(wěn)定性較差的，需用石膏托固定3～6周，負(fù)重時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至術(shù)后3個(gè)月。加強(qiáng)踝足部關(guān)節(jié)伸屈、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)，手法被動(dòng)練習(xí)，可加快踝足部關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

3.5 內(nèi)固定物選擇

跟骨可塑性鈦鋼板我院使用較多，本組20例用鈦板18例，2例應(yīng)用克氏針內(nèi)固定，跟骨可塑性鈦鋼板適用于任何類型的跟骨骨折復(fù)位后的固定，優(yōu)點(diǎn)是固定可靠，固定時(shí)能緊貼復(fù)位的跟骨，而且材料組織相容性好，其抗拉伸和抗彎曲載和分別達(dá)1840N和1060N，可根據(jù)需要任意地裁剪和三維成型。缺點(diǎn)是價(jià)格較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

總之，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方法得到臨床廣泛認(rèn)可，骨折的預(yù)后，一方面看骨折的損傷程度，另一方面取決于手術(shù)復(fù)位方法、技巧、固定物密切相關(guān)，我們的體會(huì)是手術(shù)前準(zhǔn)備充足，選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型方法，選用可塑型鈦鋼板或螺釘、克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，手術(shù)保持無(wú)菌原則，注意無(wú)創(chuàng)傷操作，引流要通暢，避免感染，手術(shù)術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行足部功能鍛練。

[1] 張鐵良,于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨科雜志,2000,20(2): 117-120.

[2] Sanders R,Fortin P,DiPasquale A,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomographic scan classicfication[J].Clin Orthop Relat Res,1993,2(9):87.

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1671-8194（2013）24-0237-02