王子林 景登攀 李 萍

（開(kāi)封市兒童醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000）

經(jīng)肛門(mén)改良Soave根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的療效觀察

王子林 景登攀 李 萍

（開(kāi)封市兒童醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000）

目的 觀察經(jīng)肛門(mén)Soave根治術(shù)治療先天巨結(jié)腸術(shù)后排便及其它并發(fā)癥情況。方法 自2010年至2012年對(duì)40例年齡15天～5歲的先天性巨結(jié)腸患兒行經(jīng)肛門(mén)Soave根治術(shù)，術(shù)后定期隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，對(duì)患兒大便控制能力，粘連性腸梗阻，及小腸結(jié)腸炎等的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥有小腸結(jié)腸炎5例，便秘1例，輕微污糞2例。結(jié)論 經(jīng)肛門(mén)改良Soave根治術(shù)術(shù)后可獲得良好的排便控制。

先天性巨結(jié)腸；手術(shù)

經(jīng)肛門(mén)Soave根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，受到小兒外科醫(yī)師的歡迎，對(duì)我院2010年至2012年間采用經(jīng)肛門(mén)Soave根治術(shù)治療的40例巨結(jié)腸患兒進(jìn)行了術(shù)后隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例先天性巨結(jié)腸患兒，年齡15d～5歲，男孩29例，女孩11例，普通型及短段型30例，長(zhǎng)段型10例，新生兒8例，3個(gè)月以下小嬰兒12例，3個(gè)月～1歲11例，1歲以上9例。術(shù)前通過(guò)癥狀、體征、鋇灌腸結(jié)合直腸測(cè)壓和直腸牯膜活檢明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

八針牽開(kāi)肛門(mén)，暴露齒狀線，黏膜下注射生理鹽水，齒線上0.5～lcm環(huán)形切開(kāi)肛門(mén)黏膜層，12點(diǎn)處黏膜層于齒線上2cm切開(kāi)，形成前高后低，向上游離直腸黏膜約3～5cm，形成一個(gè)5～6cm黏膜鞘筒，進(jìn)入腹膜返折處，切開(kāi)直腸肌鞘，進(jìn)入腹腔，向上游離，切斷狹窄及擴(kuò)張肥厚腸管，對(duì)于擴(kuò)張段較長(zhǎng)患兒，保留擴(kuò)張但不肥厚腸管。肛管6點(diǎn)處“V”形切開(kāi)殘留內(nèi)括若肌肌鞘至齒線處，拖出腸管漿肌層及全層分別與肛管吻合一周。術(shù)后給予抗菌素5～7d，術(shù)后2周開(kāi)始擴(kuò)肛，堅(jiān)持半年。術(shù)后定期隨l方，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年。

2 結(jié) 果

2例長(zhǎng)段型因狹窄段過(guò)長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后無(wú)粘連性腸梗阻、吻臺(tái)口狹窄發(fā)生；便秘復(fù)發(fā)l例，5例術(shù)后曾發(fā)生小腸結(jié)腸炎，2例術(shù)后輕微污糞。根據(jù)Teitel-baum等[1]評(píng)分法，正常（10分）14例，好（6～9分）8例，欠佳（1～5分）2例，差0例。

3 討 論

1998年，Dela等報(bào)告經(jīng)肛門(mén)拖出根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸[2]，該術(shù)式目前已經(jīng)成為治療先天性巨結(jié)腸最常用術(shù)式。大量文獻(xiàn)報(bào)道，該術(shù)式對(duì)于短段型及普通型巨結(jié)腸，療效確切，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，肛門(mén)控制功能好，并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡治療巨結(jié)腸。[2-4]。

經(jīng)肛門(mén)拖出術(shù)式有嚴(yán)格的適應(yīng)證，并不能用于所有巨結(jié)腸術(shù)式，一般認(rèn)為無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段位于乙狀結(jié)腸可以經(jīng)肛門(mén)拖出，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段位于降結(jié)腸中下1/3可以經(jīng)肛門(mén)拖出，對(duì)于長(zhǎng)段型巨結(jié)腸應(yīng)列為禁忌證[5]。傳統(tǒng)術(shù)式強(qiáng)調(diào)巨結(jié)腸應(yīng)切除狹窄、移行段結(jié)腸和擴(kuò)張肥厚結(jié)腸，許多醫(yī)師主張采用“寧多勿少”的切除方式，對(duì)于擴(kuò)張段腸管即使不肥厚也一并切除，以減少術(shù)后便秘復(fù)發(fā)。本組患者多數(shù)都保留了擴(kuò)張段腸管，僅切除近端狹窄、移行及擴(kuò)張肥厚腸管，術(shù)后僅1例患兒有便秘發(fā)生，證明經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸拖出術(shù)式保留擴(kuò)張但不肥厚腸管是合適的。

小腸結(jié)腸炎是巨結(jié)腸根治術(shù)后最主要并發(fā)癥之一，很多學(xué)者認(rèn)為無(wú)論傳統(tǒng)開(kāi)腹和腹腔鏡術(shù)式及經(jīng)肛門(mén)術(shù)式，術(shù)后均有較高的小腸結(jié)腸炎發(fā)生率，van Leeuwen等報(bào)道傳統(tǒng)術(shù)式和經(jīng)肛門(mén)術(shù)式術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生率分別為53%和56%[6]。小腸結(jié)腸炎最常見(jiàn)原因是內(nèi)括約肌痙攣，造成了功能性腸梗阻，造成了近端腸管的感染和炎癥。腹腔感染，腸管粘連也會(huì)加重術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。

我們觀察本組術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹式，即使發(fā)生小腸結(jié)腸炎，其癥狀也較輕微，考慮與腹腔騷擾小、腸粘連發(fā)生率低有關(guān)，同時(shí)本組患兒均行后壁6點(diǎn)處內(nèi)括若肌肌鞘“V”形切開(kāi)，以避免巨結(jié)腸術(shù)后痙攣肌鞘的環(huán)形吻合，從而使肛管處避免了內(nèi)括若肌的痙攣，對(duì)于減少術(shù)后小腸結(jié)腸炎有重要作用。

我們吻合口選擇齒線上0.5～1cm，齒狀線為神經(jīng)集中分布區(qū)，對(duì)于肛門(mén)感覺(jué)及大便控制功能非常重要，一旦損傷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)大便控制問(wèn)題，如術(shù)后污糞恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，本組兩例污糞患兒考慮與6點(diǎn)劈至了齒線有關(guān)。

筆者發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)師為了操作方便，從肛門(mén)拖出腸管時(shí)，沒(méi)有分離出黏膜肌鞘筒，而是直接分離到了肛管外，即切除了全部?jī)?nèi)括若肌，這樣的操作固然加快了手術(shù)進(jìn)度，有時(shí)半小時(shí)即完成手術(shù)，這樣的危害無(wú)疑是巨大的，可造成術(shù)后嚴(yán)重大便污糞，甚至大便失禁；更有甚者在做肛管拖出時(shí)損傷了尿道和陰道，這些問(wèn)題的出現(xiàn)與沒(méi)有保護(hù)肛管內(nèi)括若肌有很大關(guān)系，所以拖出完整的直腸黏膜鞘筒對(duì)于該術(shù)式的成功至關(guān)重要。

困擾肛管處的操作還有出血，由于肌鞘拖出時(shí)，肛管處黏膜下組織與肌層相互生長(zhǎng)，并無(wú)明顯間隙，分離肛管處需要電刀認(rèn)真止血，肌鞘到了直腸后，黏膜下和肌層就有了很清晰的間隙。經(jīng)肛門(mén)拖出另一個(gè)需要注意的問(wèn)題是，拖出腸管扭曲。當(dāng)然術(shù)中操作保持腸管正常位置很重要，一旦懷疑扭曲，我們常下一根較粗的肛管，用肛管反復(fù)來(lái)回拖出后，腸管就恢復(fù)了正常位置，這樣很好的避免了術(shù)后腸管扭曲。

本組患兒大多數(shù)保留了擴(kuò)張但不肥厚段腸管，但術(shù)后便秘發(fā)生率并不高，提示保留擴(kuò)張但不肥厚腸管不增加術(shù)后便秘發(fā)生率。本組患兒均獲得較好的排便控制，2例輕度污糞兒年齡較小，相信隨著年齡增大，大便控制能力會(huì)逐漸恢復(fù)正常，1例便秘患兒，繼續(xù)擴(kuò)肛半年恢復(fù)正常。

參考文獻(xiàn)

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R574.62

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1671-8194（2013）24-0140-02