梁 偉

（河南省平頂山市婦幼保健院，河南 平頂山 467000)

腹腔鏡手術配合藥物治療子宮內膜異位癥76例分析

梁 偉

（河南省平頂山市婦幼保健院，河南 平頂山 467000)

目的 總結腹腔鏡手術配合藥物療法治療子宮內膜異位癥的臨床應用及價值，旨在提高子宮內膜異位緩解率。方法 回顧分析我醫(yī)院兩年來腹腔鏡手術配合藥物治療卵巢子宮內膜異位囊腫76例患者的臨床資料，并進行分析總結。結果 76例全部行腹腔鏡下手術，手術成功率100%，手術時間30～125min，失血量＜l00mL，平均（48.43±10.62）mL，無1例中轉開腹。患者中實施一側囊腫剝除術62例，實施雙側囊腫剝除術14例，實施一側附件切除術2例，全部患者無術后并發(fā)癥。術后服用米非司酮、散結鎮(zhèn)痛膠囊3～6個月，隨訪24個月，沒有復發(fā)病例。結論 腹腔鏡手術治療卵巢子宮內膜異位安全、有效、損傷小、痛苦輕，可作為首選的手術治療方法，術后聯(lián)合應用藥物治療降低了復發(fā)率，療效滿意。

子宮內膜異位癥；卵巢子宮內膜異位囊腫；腹腔鏡下手術；藥物療法

子宮內膜異位癥是育齡婦女中常見的一種疾病，常常伴有為疼痛和不孕不育，據相關報道顯示約有50%～60%的子宮內膜異位癥患者伴發(fā)不孕不育，而不孕癥患者中統(tǒng)計有40%～50%為子宮內膜異位癥患者[1]，說明子宮內膜異位癥與不孕有密切的關系。當今社會逐漸進步，醫(yī)療技術不斷發(fā)展，晚婚晚育和人工流產的現(xiàn)象連年增加，因此子宮內膜異位癥的發(fā)病率現(xiàn)有逐漸增多的趨勢。有報道稱國外的發(fā)病率大約在5%～20%，而我國約為10%左右。目前腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥已成為金標準和首選的手段，但單純手術后復發(fā)率高，妊娠率低[2]。因此藥物配合經常被用于術后鞏固治療，可以預防或延緩復發(fā)。我們應用腹腔鏡手術同時配合藥物來治療卵巢子宮內膜異位患者76例，收到了較好效果，現(xiàn)報道總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以卵巢型子宮內膜異位癥患者76例為觀察對象，均為2009年4月至2011年4月來我醫(yī)院診治的患者，她們年齡24～49歲，平均年齡36.5歲；其中雙側卵巢子宮內膜異位囊腫者11例，單側發(fā)生者65例；伴有不同程度痛經者58例；異位癥Ⅱ期，5例，Ⅲ期43例，Ⅳ期28例。76例患者中合并子宮肌瘤12例；合并不孕20例，其中原發(fā)不孕9例，繼發(fā)性不孕11例，不孕年限3～11年。所有患者術前行彩色B超或陰道超聲常規(guī)檢查，了解囊腫四周血流情況及測定囊腫大小，囊腫直徑2～12cm，平均4.8cm；所有患者均排除心臟病、高血壓、糖尿病、血液病等病史，術前心、肝、肺、腎功能均正常。依據1985年美國生育學會修訂的子宮內膜異位癥分期標準（R～APS）[3]，常規(guī)檢測血清腫瘤標志物（CAl25等）以進一步與卵巢惡性腫瘤鑒別。

1.2 治療方法

術前檢查血常規(guī)、出凝血時間、肝功、腎功、心電圖、胸片、盆腹腔B超等項目，常規(guī)陰道準備（未婚者除外），腸道準備。排除手術禁忌證，麻醉方式用氣管插管全身麻醉，取平臥位，合并不孕者取膀胱截石位，在臍孔兩側用巾鉗盡量向上提腹壁，使臍部腹壁與腹腔之間有一定間隙。氣腹針在臍孔下方或上方穿刺注入CO2氣體建立氣腹。氣腹建立后仍用巾鉗上提腹壁，朝向劍突部方向置入10mm Trocar，同一方向置入腹腔鏡鏡頭。探察腹腔及判斷卵巢囊腫的一般情況，如果與術前的估計相同，根據患者的年齡、生育情況行卵巢囊腫剝除術或患側附件切除術。轉動腹腔鏡至左下腹部，直視下于左側腹部相當于麥氏點作5mm切口置入第2個Trocar，再轉動腹腔鏡至右下腹部，于右側腹部麥氏點處作11mm切口置入第3個Trocar。探查盆腔后使用單極電鉤在卵巢囊腫上打一個孔，送入吸管抽吸囊內液體，盡量將囊液吸干凈防止囊內殘余液體外溢。由11mm Trocar切口牽出大部分卵巢囊腫壁，如牽出困難可適當延長穿刺孔，完整剔除囊腫壁后縫合卵巢并整形。腹腔鏡下助手向盆腔內送回修復的卵巢。用雙極電凝刀分次切斷骨盆漏斗韌帶、輸卵管系膜、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，將切除的附件自11mm切口取出。用溫熱0.9NACL沖洗盆腔，視具體情況放置腹腔引流條12～24h，術后常規(guī)預防性使用抗生素3～5d。

1.3 藥物治療

術后口服米非司酮，同時口服散結鎮(zhèn)痛膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產，規(guī)格：0.4g，生產批號：100403）4粒，每日3次，療程3個月。停藥后每3個月來院復診1次，隨訪時間2年，隨診內容主要包括：了解并記錄患者的受孕情況、藥物不良反應，復查B超或進行婦科檢查了解卵巢子宮內膜異位囊腫復發(fā)情況。

2 結 果

76例患者全部行腹腔鏡下手術，手術成功率100%，手術時間30～125min，失血量＜l00mL，平均（48.43±10.62）mL，無1例中轉開腹。患者中實施一側囊腫剝除術62例，實施雙側囊腫剝除術14例，實施一側附件切除術2例，全部患者無術后并發(fā)癥。術后6h拔除導尿管，可以下床活動，并可進半流質食物，術后住院2～5d，服用米非司酮、散結鎮(zhèn)痛膠囊3～6個月，隨訪24個月，沒有復發(fā)病例。術前有痛經癥狀的58例患者中，癥狀消失的有53例，癥狀減輕者5例，癥狀緩解率91.38%。20例不孕癥患者中術后妊娠11例，妊娠率55.00%，總體療效滿意。

3 討 論

子宮內膜異位癥是生育年齡婦女常見的疾病，最近的研究顯示隨著年齡的增長、月經周期的不規(guī)律、孕產次數(shù)增多、生殖道不通、有機體內分泌失調、患者某些先天性因素以及避孕方式不當?shù)染梢l(fā)本病[4]，目前發(fā)病率有逐年上升的趨勢。子宮內膜異位癥主要的臨床表現(xiàn)是痛經，其疼痛特點為繼發(fā)性、逐漸加重性。疼痛一般發(fā)生在月經的前2d，行經期也會發(fā)生疼痛，以月經第1天疼痛程度最為劇烈，經期結束疼痛會有所減輕，隨后直至消失。疼痛的部位多在下腹部，有的患者訴疼痛在腰股部，嚴重時疼痛可波及陰道、會陰部、肛門以及大腿等部位，異位病變組織越大則患者疼痛越劇烈。卵巢子宮內膜異位囊腫的患者腹痛比較緊急，整個月經周期內都會疼痛，患者還常伴有惡心、嘔吐及肛門墜脹等感覺。有的患者還會出現(xiàn)有經前點滴出血現(xiàn)象。因異位病變會引起盆腔組織結構異常，卵巢分泌激素的功能異常，這可能是導致患者不孕的原因，卵巢子宮內膜異位囊腫患者不孕比率與正常婦女不孕比率相比較可超過3倍以上。當異位病變組織影響到直腸和結腸、甚至膀胱及輸尿管時，患者會發(fā)生排便不暢、腹瀉等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)尿頻、尿疼、尿急、尿血等泌尿系統(tǒng)癥狀。卵巢子宮內膜異位囊腫雖為良性病變，但有惡性腫瘤的臨床特征：如異位種植、遠處轉移，長期以來這種性質良性而行為類似惡性的疾病常給臨床醫(yī)師的診療帶來困難，盡管有多種方法治療子宮內膜異位癥，但結果卻不滿意，所以需要繼續(xù)尋求更有效的治療方法。

腹腔鏡手術具有患者損傷小、出血少、術后疼痛輕、切口小且美觀、康復快、住院時間短等優(yōu)點[5]，是目前診斷治療卵巢子宮內膜異位囊腫的金標準EM[6]。但是術中治療應重視分離卵巢子宮內膜異位囊腫時，解剖層次清楚，盡量爭取完整剝離，卵巢剝離面滲血原則上不用或盡量少用電凝器械，可采用縫合法止血，避免或減少電輻射對卵巢儲備功能的影響，有利于提高術后妊娠率。術中應用透明質酸鈉以預防術后盆腔粘連。對于雙側卵巢內膜異位癥囊腫、直腸窩封閉伴有子宮腺肌病且要求生育的患者，主張停藥后及早采用輔助生殖技術，以提高術后妊娠率，切勿長期等待而延誤時機。雖然腹腔鏡在子宮內膜異位癥的診斷和治療中發(fā)揮著很重要的作用，然而單純的腹腔鏡手術治療也有其局限性，即難以完全清除異位子宮內膜，復發(fā)率較高[7]。因為本病是一種激素依賴性疾病，手術治療只能切除肉眼能辨認的囊腫，對于微小的、非典型的病灶和侵襲組織較深的病變，手術無法從根本徹底清除，術后容易受激素的影響可繼續(xù)增殖而導致疾病復發(fā)。所以說手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫是細胞減火性的，而非治愈性的，因此可在術后給予6個月的藥物治療，米非司酮是一種新型的抗孕激素和抗糖皮質激素藥物，它與子宮內膜具有較強的親和能力，對子宮內膜可直接產生藥理作用，對子宮內膜的完整性進行干擾，影響其正常的生理功能。米非司酮作用機理為降低人體ER、PR含量，使機體不能對激素作出反應，從而達到抑制卵巢異位內膜細胞的增生的目的，促進其快速凋亡[8]?；颊咴谑中g后口服米非司酮，能發(fā)揮較好的療效，能使患者的病情有所緩解，并且可以使殘留的病變組織繼續(xù)萎縮、消失，避免再次發(fā)生異位癥。應用米非司酮雖然干擾子了宮內膜的完整性，但是不影響機體促性腺激素FSH以及LH的正常分泌及其正常的生理功能，患者體內其他組織或器官的激素分泌也不會受到影響，還能滿足有生育患者的要求。

[1] 劉冬,宋豪,郭春.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療輕度子宮內膜異位癥合并不孕的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):415-417.

[2] 陳文波.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內膜異位癥伴不孕的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(23):212-213.

[3] 李偉玲,楊慧云.腹腔鏡配合藥物治療子宮內膜異位癥療效分析[J].中華婦產科臨床雜志,2007,12(1):57-58.

[4] 郎景和.子宮內膜異位癥基礎與臨床研究的幾個問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(3):129-135.

[5] 楊琳娜,徐琳,敬曉濤.腹腔鏡與開腹手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):389-391.

[6] 郎景和,冷金花.子宮內膜異位癥[J].現(xiàn)代婦產科進展,2006,3(15): 161-172.

[7] 于廣智,王秀峰.腹腔鏡手術后聯(lián)合藥物治療子宮內膜異位癥的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2012,31(25):83-85.

[8] 江靜,吳瑞芳,王振海,等.米非司酮對離體異住與在位子宮內膜雌孕激素受體含量的影響[J].中華婦產科雜志,2001,36(4):218-221.

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1671-8194（2013）24-0103-02