杜彥超

（吉林省長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)云山街道社區(qū)服務(wù)中心，吉林 雙陽(yáng) 130600）

比目魚(yú)肌瓣移位修復(fù)小腿中下段脛前軟組織缺損的效果觀察

杜彥超

（吉林省長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)云山街道社區(qū)服務(wù)中心，吉林 雙陽(yáng) 130600）

比目魚(yú)肌瓣移位；修復(fù)；小腿中下段；脛前軟組織缺損；效果觀察

小腿中下段缺乏肌肉組織的緩沖和保護(hù)，容易受到傷害。外傷引起脛前軟組織缺損后，由于小腿下段軟組織少，傷后多伴有骨外露[1]，加之血運(yùn)較差，自身不易修復(fù)，臨床常用的游離皮片移植很難成活，愈合較為困難。目前多采用皮瓣移位修復(fù)，但局部皮瓣移位只能修復(fù)較小創(chuàng)面；小腿內(nèi)側(cè)皮瓣不適宜選取，因?yàn)閭麜r(shí)可能損傷關(guān)鍵點(diǎn)；腓腸神經(jīng)皮瓣切取范圍較小，需要較寬的蒂部[2]，切后足外側(cè)部感覺(jué)可能喪失[3-4]；吻合血管的游離皮瓣移位，手術(shù)較為復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，容易失敗。為此，筆者對(duì)12例小腿中下段創(chuàng)傷后脛前軟組織缺損者采用比目魚(yú)肌肌瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)，獲得較為滿(mǎn)意的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以12例小腿中下段創(chuàng)傷后脛前軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，其中男性9例，女性3例；年齡介于21～57歲之間，平均38歲；從發(fā)生原因看，6例為交通事故傷，4例為軋?jiān)覀?例為機(jī)器擠軋傷；從缺損范圍看，最小為3cm×4cm，最大為4cm×l0cm；病程介于3～6之間。依據(jù)就診時(shí)距傷后時(shí)間和具體的損傷情況，擇機(jī)清創(chuàng)，合并骨折者均行內(nèi)外固定，創(chuàng)面達(dá)到II期修復(fù)?；颊呔孕⊥戎邢露蚊勄盀樾迯?fù)部位，其中5例合并踝、足背皮膚缺損，但程度各不相同，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)采用皮瓣、植皮修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

在仰臥、墊高健側(cè)臀部、患側(cè)下肢屈膝外旋體位下，氣壓止血帶下進(jìn)行手術(shù)。切口位于小腿內(nèi)側(cè)脛骨后緣，縱行，根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口長(zhǎng)度，采取大隱靜脈及隱神經(jīng)保護(hù)措施，將小腿深筋膜切開(kāi)，在上端腓腸肌深面找到比目魚(yú)肌，自上而下用手指鈍性分離直至腱性部位，完全分離比目魚(yú)肌淺面。然后用手指自下而上在比目魚(yú)肌遠(yuǎn)側(cè)部與脛骨之間講比目魚(yú)肌深面游離，對(duì)脛后動(dòng)靜脈采取保護(hù)措施。之后，根據(jù)缺損發(fā)生的部位和范圍大小，縱行劈開(kāi)比目魚(yú)肌近段肌腹中部，將比目魚(yú)肌內(nèi)側(cè)半上端在脛骨上端附著處切斷，將切斷后的脛后動(dòng)脈至比目魚(yú)肌內(nèi)側(cè)半近側(cè)部分分支予以結(jié)扎，切取適宜內(nèi)側(cè)半肌瓣。仔細(xì)觀察至少保留最下端2分支，最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在內(nèi)踝突出部上10cm處，切開(kāi)明道時(shí)以遠(yuǎn)側(cè)端為蒂或直接逆行轉(zhuǎn)位，將肌瓣下腱膜剪除，以寬針距縫線(xiàn)將其固定于缺損處。引流條留置于肌瓣下方，肌瓣表面以中厚皮片切多個(gè)小口覆蓋，將其與缺損創(chuàng)面周?chē)Ｆつw縫合，植皮處敷料開(kāi)窗包扎，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

12例患者移位肌瓣全部成活，未見(jiàn)感染發(fā)生，見(jiàn)肌瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死者3例，經(jīng)換藥處理后完全愈合。8例患者經(jīng)過(guò)0.5～2年隨訪(fǎng)，創(chuàng)面覆蓋較好，小腿功能較為滿(mǎn)意。

3 討 論

在修復(fù)小腿骨及軟組織缺損、骨感染時(shí)，已經(jīng)成功應(yīng)用比目魚(yú)肌肌瓣。深刻研究該肌形態(tài)特點(diǎn)和內(nèi)側(cè)半血供來(lái)源表明，切取半側(cè)比目魚(yú)肌本身不影響跖屈功能[5]，實(shí)際應(yīng)用的效果較為滿(mǎn)意。本組病例均為II期手術(shù)，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、換藥至傷口局部無(wú)炎性滲出。但是，對(duì)于重污染、有早期創(chuàng)面感染者，應(yīng)常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇和應(yīng)用敏感的抗菌藥物，直至細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，方可行肌瓣移位修復(fù)術(shù)。

為了達(dá)到滿(mǎn)意的療效，手術(shù)時(shí)應(yīng)做到：①依據(jù)脛后動(dòng)脈階段分支特點(diǎn)，應(yīng)以?xún)?nèi)踝突出部上10cm為最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[6]，以確保肌瓣血液供應(yīng)；②為掌握患肢足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈是否通暢和脛后動(dòng)脈進(jìn)入比目魚(yú)肌最遠(yuǎn)端分支的位置、數(shù)量，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行彩色多普勒探查，從而做到術(shù)前設(shè)計(jì)有預(yù)案，以應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的異常情況。一旦出現(xiàn)脛后血管損傷、病變或解剖位置變異，應(yīng)以備用手術(shù)方法修復(fù)；③該肌肌腹、腱性部位的構(gòu)成形態(tài)以及脛后血管在肌組織分布特點(diǎn)限制了較長(zhǎng)缺損的應(yīng)用，應(yīng)慎重用于長(zhǎng)度＞10cm的軟組織缺損[7]。加之比目魚(yú)肌內(nèi)側(cè)半肌瓣移位后覆蓋面積相對(duì)變小，對(duì)于缺損面積較大的軟組織缺損，創(chuàng)面覆蓋應(yīng)與其它術(shù)式聯(lián)合使用來(lái)完成；④如形成肌瓣以遠(yuǎn)側(cè)血管分支為蒂，對(duì)主干血管不破壞，若同時(shí)修復(fù)小腿多部位軟組織缺損，不影響切取其他組織瓣；⑤一般不同時(shí)做多部位修復(fù)，其原因在于各種高能量外傷破壞性較大，小腿中下段脛前皮膚薄弱，切取皮瓣時(shí)骨與軟組織受破壞、缺血的程度及范圍不一，可能污染開(kāi)放傷口，從而出現(xiàn)院內(nèi)感染。經(jīng)首次清創(chuàng)、適當(dāng)對(duì)骨折予以固定，后期擴(kuò)創(chuàng)換藥，當(dāng)缺損創(chuàng)面周?chē)M織較為穩(wěn)定時(shí)，方能對(duì)缺損范圍作出準(zhǔn)確判斷，此時(shí)可進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，準(zhǔn)確切取皮瓣操作。另外，一旦損傷該部分后，盡管比目魚(yú)肌位置較深，一般能保全肌肉的完整性，但該肌及脛后之血管與脛骨相毗鄰，可能出現(xiàn)程度不同的挫傷，這決定了二期移位修復(fù)創(chuàng)面使用該肌瓣可能更為安全；⑥小腿中下段軟組織缺損創(chuàng)面多為骨面，局部很少有可被利用的組織瓣，而采取單純皮瓣修復(fù)術(shù)的效果又較差，游離肌皮瓣操作技術(shù)也較為復(fù)雜，易受受區(qū)血管條件的限制，需要一定的儀器設(shè)備[8]，且存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，所以，理性選擇是必須在其附近尋找?guī)У偌“暌莆恍迯?fù)，比目魚(yú)肌瓣是一種較為恰當(dāng)?shù)倪x擇。

筆者體會(huì)到，修復(fù)小腿中上段時(shí)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣是最好的選擇，該肌功能不能完全代償小腿后群的其他肌肉，要考慮對(duì)患者職業(yè)的影響[9]。臨床實(shí)踐中，脛前肌移位修復(fù)報(bào)道較為少見(jiàn)，缺乏實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。比目魚(yú)肌肌瓣逆行轉(zhuǎn)位相對(duì)較為靈活，較切取整塊比目魚(yú)肌逆轉(zhuǎn)弧度大，同時(shí)具有鄰近脛骨，轉(zhuǎn)移方便，肌瓣易成活的優(yōu)點(diǎn)。實(shí)際工作表明，本術(shù)式能滿(mǎn)足絕大部分小腿中下段軟組織缺損修復(fù)，但除外軟組織大面積缺損。對(duì)合并踝及足背皮膚缺損者，不影響切取其他皮瓣，增加了可被利用的資源。聯(lián)合應(yīng)用比目魚(yú)肌肌瓣與其他皮瓣，可用于治療小腿軟組織缺損復(fù)雜病例。

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