王 芳

（山西省長治市中醫(yī)院，046000）

創(chuàng)傷是指機械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機體損傷，臨床常見的是機械性致傷原因作用于機體所致的損傷，如工傷事故、交通意外等導(dǎo)致的軟組織損傷、出血、臟器破裂、骨折、關(guān)節(jié)脫位等。隨著社會的不斷進步和發(fā)展，發(fā)生交通意外和工傷事故等日益頻繁，傷情也日益復(fù)雜。因此，搶救必須爭分奪秒，如何為病人提供及時有效的救治對病人的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。國內(nèi)外研究資料表明，威脅患者生命的損傷發(fā)生后一小時內(nèi)是搶救患者的關(guān)鍵時間，即黃金一小時［1］。創(chuàng)傷病人的救治及護理在急診工作中占據(jù)了很大一部分。創(chuàng)傷基本都是突然發(fā)生，所以傷者受到機體和心理兩大創(chuàng)傷，在處理機體創(chuàng)傷的同時要注意心理的救治和護理。因此要求急診科的醫(yī)護人員要沉著冷靜，要有堅實的理論基礎(chǔ)和熟練的急救技術(shù)。

在臨床工作中經(jīng)常會遇到突發(fā)公共事件，可能會有大批的傷員，現(xiàn)場救治對挽救傷員的生命和減少致殘起著至關(guān)重要的作用。120急救人員到達事故現(xiàn)場后，首先要對現(xiàn)場做初步判斷，如果傷員較多要首先報告120指揮中心或醫(yī)院，請求支援。然后進行檢傷，按照五步檢傷原則，優(yōu)先救治受傷嚴重且有生命危險的患者，確保病人得到快速準確的急診救助，并將病人轉(zhuǎn)運至醫(yī)療機構(gòu)，進行進一步的評估和處理。將病人轉(zhuǎn)送至合適的醫(yī)療機構(gòu)進行救治，將直接影響后續(xù)的并發(fā)癥和死亡率。我科2010年1月～2012年1月共收治各類創(chuàng)傷患者1068例，積累了一定的創(chuàng)傷救治經(jīng)驗，現(xiàn)對這些臨床體會做個小結(jié)，希望能和從事相關(guān)工作的同仁進行交流、探討。

創(chuàng)傷救治

我們在臨床工作中，力求根據(jù)創(chuàng)傷類型給病人以最直接有效的救治和處理。根據(jù)受傷部位不同其臨床表現(xiàn)及預(yù)后各異，創(chuàng)傷的救治以下列分類為基本框架：

1．顱腦損傷的患者：根據(jù)Glasgow昏迷評分法判定患者顱腦損傷的程度，如有高顱壓表現(xiàn)，迅速給予20%的甘露醇125ml開放點滴，保持呼吸道通暢，妥善處理傷口，防止休克，密切觀察病人的瞳孔、意識、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，防止腦水腫，如有顱內(nèi)血腫形成要緊急手術(shù)清除血腫。

2．胸部損傷的患者：以搶救生命為首要原則，盡快對致命傷做出早期診斷和處理，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，改善呼吸，按照損傷的部位性質(zhì)給予相應(yīng)的處理，如胸腔穿刺、胸腔閉式引流和封閉傷口等。利器穿透胸腔時應(yīng)爭取早期做緊急剖胸探查術(shù)，術(shù)中做好止血準備再拔出外露的利器。維持有效血容量，防止失血性休克的發(fā)生。

3．腹部損傷患者：開放性損傷的患者及時止血并用清潔干凈的紗布或布單包扎腹部傷口并固定，已脫出的內(nèi)臟器官切忌強行回納腹腔；閉合性損傷患者做腹腔穿刺，初步診斷是空腔臟器還是實質(zhì)臟器的損傷，防止休克，輸液輸血維持有效循環(huán)，禁食和胃腸減壓，如出現(xiàn)手術(shù)指征要緊急剖腹探查。

4．骨折的患者：現(xiàn)場急救非常重要，若發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、窒息、大出血等應(yīng)就地搶救，發(fā)現(xiàn)傷口要立即包扎止血，從而減少創(chuàng)口污染，用止血帶止血時止血帶應(yīng)每隔40～60min放松一次，以免造成肢體缺血壞死。對有骨折的病人要就地取材固定傷肢，對疑有脊柱骨折的病人搬運時應(yīng)采取滾動法和平托法，頸椎受傷者要用頸托固定，經(jīng)以上處理后迅速將病人轉(zhuǎn)運至就近醫(yī)院進行后續(xù)治療。如有骨盆骨折要首先處理休克和各種危及生命的合并癥，再處理骨折。肢體嚴重擠壓傷患者容易發(fā)生急性腎衰，應(yīng)該密切注意尿量、尿的顏色和腎功能的監(jiān)測，要補足血容量，使用利尿劑和堿化尿液，防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。如有急性腎衰表現(xiàn)，要及早進行血液透析。

總之，對于急性創(chuàng)傷病人現(xiàn)場救治要盡可能地縮短急救環(huán)節(jié)，及早進行急診手術(shù)或收住在創(chuàng)傷ICU，接受連續(xù)的高級監(jiān)護和治療，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，對創(chuàng)傷休克進行充分的復(fù)蘇，以減少臟器功能不全的發(fā)生，從而減少病死率和致殘率［2］。

創(chuàng)傷護理

創(chuàng)傷對于任何人來說都是突發(fā)事件，因此對創(chuàng)傷病人的臨床護理有別于病房護理工作，有其自身的特點。對創(chuàng)傷病人的護理既要有?？频淖o理又要有細致周到的心理護理。創(chuàng)傷護理措施有以下幾點：

1．了解受傷時間、地點、部位、受傷類型以及病人的一般情況和既往史。

2．維持有效循環(huán)血量：包括止血，取合適的體位，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。

3．妥善處理傷口：包括清創(chuàng)、縫合、固定和制動，抬高患肢，閉合性傷口局部24h內(nèi)予以冷敷，24h后予以熱敷。

4．緩解疼痛：包括肢體制動，取合適體位，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。

5．密切觀察病情變化：包括意識、瞳孔、生命體征、尿量、頭痛、嘔吐、腹痛、出血等。

6．協(xié)助醫(yī)師進行清創(chuàng)探查，遵醫(yī)囑給予破傷風(fēng)抗毒素治療。

7．協(xié)助患者進行功能鍛煉：病人病情穩(wěn)定以后要指導(dǎo)和鼓勵患者進行早期活動和功能鍛煉。

8．做好術(shù)前準備：包括建立靜脈通道、備皮、抽血、交叉配血、皮試等，并與手術(shù)室和臨床醫(yī)生聯(lián)系。

9．心理護理：受傷病人都會出現(xiàn)不同程度的緊張和恐懼心理，而這種不良情緒不利于控制傷情，并有可能加重出血，使心率、呼吸加快，從而降低機體抵抗力和應(yīng)激能力。對于嚴重創(chuàng)傷病人，由于恐懼、焦慮、憂郁的情緒伴隨著他，所以積極有效的搶救措施會明顯增加患者及家屬對醫(yī)護人員的信任，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，護士要利用適當(dāng)?shù)恼Z言和非語言交流傳遞給患者信心和力量，醫(yī)護人員的沉著、冷靜、有條不紊、高超的醫(yī)技和藹可親的態(tài)度都能使患者放下包袱，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療，減少病人的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病人的身心康復(fù)。

健康教育

安全指導(dǎo)：在工作和生活中要注意安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則、遠離危險區(qū)域。如發(fā)生意外，要及時撥打120急救電話，學(xué)會簡單的急救和自救知識。受傷后要及時到醫(yī)院就診，開放性損傷時要盡早清創(chuàng)并注射破傷風(fēng)抗毒素。

功能鍛煉：防止關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮，盡快回歸社會。

［1］齊志偉，于學(xué)忠．多發(fā)傷的治療進展［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（3）：208－211．

［2］張秋，周湘桂，黃殼．當(dāng)前急診醫(yī)學(xué)研究的熱點方向及其進展［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（3）：212－215．