張玉皎

1 病歷介紹

患者男，78歲，因“咳嗽咳痰1月余、加重1 d”來(lái)院，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫：37.8℃ 行肺部增強(qiáng)CT結(jié)果示：①右肺上葉節(jié)段性肺不張;②右肺上葉及兩肺下葉炎癥，右肺下葉纖維灶;③右側(cè)胸腔積液(部分包裹性);④肝左葉小囊腫。診斷為：右側(cè)肺炎。由于患者自訴有頭孢菌素過(guò)敏史，故入院后予阿其霉素0.5 g靜滴1/d 3 d后，患者體溫未有明顯下降，故予換用左克0.3 g，靜滴 1/d，體溫仍未見(jiàn)明顯下降，換用氨曲南(慈寧)2 g靜滴2/d，前三天患者體溫下降，波動(dòng)于36.2℃～36.8℃，第四天體溫復(fù)升至38.0℃遂加用硫依替米星0.2 g靜滴1/日3天后仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞79.5%，期間仍有間斷性中低熱產(chǎn)生，遂決定使用超廣譜抗生素組合，因患者頭孢過(guò)敏，泰能(亞胺培南西司他丁鈉)與頭孢菌素及青霉素類(lèi)抗生素可能存在交叉過(guò)敏現(xiàn)象，故暫不予使用泰能，先使用萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信)0.5 g靜滴2/日，與氨曲南2 g靜滴2/日聯(lián)合抗感染，停用其他抗生素及液體靜滴，當(dāng)日上午先靜滴萬(wàn)古霉素 (0.5 g萬(wàn)古霉素加入200 ml 5%葡萄糖溶液中，以40～60滴/min速度靜滴)，觀察15 min之后患者無(wú)任何不適主訴，也無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，萬(wàn)古霉素于70 min后順利滴完，暫無(wú)不良反應(yīng)，接著以氨曲南2 g加入200 ml生理鹽水中正常速度(60～80滴/min)靜滴，滴注過(guò)程及滴完后患者無(wú)任何不良反應(yīng)，當(dāng)日間隔8 h后，再次靜滴萬(wàn)古霉素(劑量及滴速同上)靜滴過(guò)程中無(wú)任何不良反應(yīng)，滴完后5 min左右患者出現(xiàn)頭面部頸部，軀干部，雙側(cè)腹股溝，大腿及小腿處大片紅色皮疹伴明顯瘙癢。皮疹不突出于皮膚表面，患者無(wú)明顯發(fā)熱出汗，無(wú)胸悶氣促，無(wú)呼吸困難，無(wú)心慌心悸等其他不適癥狀，即測(cè)血壓130/80 mm Hg心率：80次/分，呼吸：18次/分 體溫：36.8℃，即予地塞米松磷酸鈉5 mg靜推后瘙癢有所好轉(zhuǎn)，次日請(qǐng)皮膚科會(huì)診后參照會(huì)診建議予西替利嗪10 mg口服1/早，鹽酸依匹斯汀20 mg口服1/晚，爐甘石洗劑適量 涂于患處 2/日，一周后患者全身皮疹褪盡，無(wú)其他不良反應(yīng)。

2 討論

鹽酸萬(wàn)古霉素是來(lái)自東方鏈球菌或土壤絲菌屬的糖肽類(lèi)抗生素［1］適用于治療對(duì)甲氧西林具有耐藥性的葡萄球菌引起的嚴(yán)重或致命感染。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者及不能使用其他抗生素包括青霉素、頭孢菌素類(lèi)，或使用后治療無(wú)效的葡萄球菌和腸球菌感染患者，以及對(duì)萬(wàn)古霉素敏感的細(xì)菌所引起的感染，本例中患者由于有頭孢菌素過(guò)敏史，且使用阿奇霉素，左克，硫酸依替米星等均未見(jiàn)明顯療效，氨曲南使用初期有效，后期效果不明顯，故決定進(jìn)一步采用超廣譜抗生素治療，患者在起初使用萬(wàn)古霉素靜滴過(guò)程中，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，第二次靜滴萬(wàn)古霉素后患者出現(xiàn)全身大片皮疹伴明顯瘙癢，因患者使用氨曲南期間未見(jiàn)任何不良反應(yīng)，故此過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)為萬(wàn)古霉素引起的的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，藥品說(shuō)明書(shū)上提示過(guò)敏癥狀罕見(jiàn)，對(duì)青霉素及其頭孢菌素過(guò)敏的患者仍適用，此次可能與患者為過(guò)敏體質(zhì)或體內(nèi)組胺水平過(guò)高有關(guān)，由此病例可以看出：患者在靜滴萬(wàn)古霉素時(shí)仍需要密切觀察患者病情變化，尤其對(duì)既往有某種或某些抗生素過(guò)敏的患者應(yīng)密切觀察生命體征，臨床表現(xiàn)，注意滴注濃度及速度，以便發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)能及時(shí)處理，避免患者病情的加重，及進(jìn)一步加劇。

［1］ 王淵，韓冬．鹽酸萬(wàn)古霉素致過(guò)敏反應(yīng)1例分析．首都醫(yī)藥，2010，12：67．