俞 偉 浙江省慈溪市第二人民醫(yī)院 慈溪 315315

陸男杰 上海市第六人民醫(yī)院

伴嚴(yán)重骨盆骨折的多發(fā)傷急救中骨盆外固定應(yīng)用體會(huì)

俞 偉 浙江省慈溪市第二人民醫(yī)院 慈溪 315315

陸男杰 上海市第六人民醫(yī)院

骨盆骨折 外固定架 損傷控制

伴有骨盆骨折的多發(fā)傷救治是創(chuàng)傷急救中的難點(diǎn)，早期死亡率較高。最常見的死亡原因?yàn)槌鲅孕菘耍劳雎蕿?.4%～15.0%，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)42%[1]。2006年8月—2012年12月期間筆者應(yīng)用外固定架并結(jié)合損傷控制外科（damage control surgery，DCS）理念治療伴有骨盆骨折的多發(fā)傷患者32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共32例，男24例，女8例；年齡12～78歲，中位年齡42歲；受傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷7例，重物壓砸傷3例；其中開放性損傷5例。所有病例均有伴休克表現(xiàn)；其中并發(fā)肝破裂2例，脾破裂5例，泌尿系損傷10例，腦外傷5例，脊柱骨折4例，四肢骨折14例，多發(fā)肋骨骨折伴血?dú)庑?例，髂靜脈破裂1例，大腿皮膚剝脫傷3例。按Tile分類: B1型9例，C1型17例，C2型3例，C3型3例。

2 治療方法

2.1創(chuàng)傷急救流程 院前急救中采用骨盆兜及彈力繃帶固定，入院后開通綠色通道，多發(fā)傷救治小組協(xié)調(diào)各?？萍睍?huì)診，結(jié)合損傷控制理念進(jìn)行規(guī)范化流程急救，監(jiān)測患者血壓、血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治霾⑦M(jìn)行格拉斯評分，保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿，深靜脈置管。急診輸血應(yīng)急小組負(fù)責(zé)及時(shí)合理輸血（紅細(xì)胞懸液、血小板及血漿等）補(bǔ)液等抗休克基礎(chǔ)治療。多發(fā)傷救治小組動(dòng)態(tài)跟蹤格拉斯評分協(xié)調(diào)科室會(huì)診、病情告知談話簽字與診療程序，如搬運(yùn)CT檢查、DSA介入治療、手術(shù)方案制定等。

2.2手術(shù)治療方法 手術(shù)方法分為以下幾種：①經(jīng)皮外固定架固定同期處理合并傷13例，主要用于開放性骨盆骨折、合并休克、內(nèi)臟破裂、顱腦損傷、股骨頸骨折、尿道及脊柱損傷患者。②經(jīng)皮外固定架固定同期行合并開放性其他部位骨折內(nèi)固定3例，主要用于合并四肢開放性骨折患者。③經(jīng)皮外固定架固定同期外固定架固定骨干骨折4例，主要用于合并四肢骨折且患處軟組織損傷嚴(yán)重。④單純經(jīng)皮外固定骨盆，二期行合并傷治療12例，主要用于無合并內(nèi)臟顱腦出血及脊柱損傷致截癱者。

經(jīng)皮骨盆外固定方法為患者仰臥，在C臂X線透視輔助下，于髂前上棘和髂嵴為進(jìn)釘點(diǎn),切開皮膚顯露髂嵴，用3.5mm的鉆頭在距離髂前上棘1～1.5cm處鉆孔，鉆頭尖端均指向同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，方向與人體矢狀面成25～40°，向尾側(cè)傾斜10～15°，第1孔距髂前上棘后約1cm處，其余孔相隔約2～3cm，每側(cè)2～3孔，然后將外固定螺釘擰入髂嵴約6～7cm，安裝橫桿固定兩側(cè)螺釘；如需開腹探查，在外科術(shù)后再安連接桿。

3 結(jié)果

32例中有1例多發(fā)傷患者經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)盆腔靜脈叢出血，經(jīng)急診外固定架固定，同時(shí)行剖腹探查髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，但患者并發(fā)DIC當(dāng)天死亡，1例開放傷患者急診行外固定架固定，及會(huì)陰部清創(chuàng)骨盆填塞后次日并發(fā)DIC死亡。2例患者術(shù)后復(fù)查X線復(fù)位不理想，于病情平穩(wěn)后二期行骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)。28例患者經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，按Matta等[2]評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5例，良16例，可7例，優(yōu)良率75.0%。5例開放性骨盆骨折（3例合并重度休克）中存活4例，存活率80.0%，隨訪結(jié)果優(yōu)1例，良2例，可1例。

4 討論

4.1骨盆損傷的外固定架固定在多發(fā)傷急救中的應(yīng)用意義 損傷控制外科（DCS）理念強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的生理狀況，分階段處理，盡量減少治療操作對患者的不良反應(yīng)為原則[3]。

骨盆骨折多為高能量損傷多發(fā)傷患者，DCS理念在伴有骨盆骨折的急救中具有重要意義。多發(fā)傷患者院前急救時(shí)醫(yī)生需要對患者進(jìn)行快速診斷是否存在骨盆骨折。骨盆骨折患者多有暴力外傷史，臨床癥狀有髖部及會(huì)陰部疼痛、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、會(huì)陰部腫脹淤青、骨盆擠壓或分離試研陽性等。另外需要盡量減少不必要的體檢和搬動(dòng)，要求接診醫(yī)師在培訓(xùn)后能夠快速處置該類患者，分秒必爭。初步診斷確立后骨盆束縛帶臨時(shí)應(yīng)用，因抗休克褲未普及應(yīng)用，急救車上配備彈力繃帶應(yīng)用于下肢包扎輔助抗休克治療。入院后及時(shí)補(bǔ)液輸血抗休克治療，輸血治療需要合理分配紅細(xì)胞懸液、血漿及血小板的比例，部分患者需要輸注纖維蛋白原輔助止血，成立急診輸血應(yīng)急小組在急救過程中嚴(yán)格掌握輸血指征并進(jìn)行合理輸血補(bǔ)液具有重要意義。在有效抗休克治療前提下，骨盆外固定架是此類患者損傷控制的首選工具。對于不穩(wěn)定性骨盆骨折，有效的骨盆臨時(shí)外固定可以輔助穩(wěn)定骨盆，減小盆腔容積并保持恒定，從而發(fā)揮血管加壓填塞效應(yīng)，減少骨折端的活動(dòng)及出血，有利于抗休克的治療[4]。

骨盆骨折外固定架手術(shù)操作相對簡單，可以切開置釘或者經(jīng)皮透視置釘，整個(gè)手術(shù)過程不足30min，早期應(yīng)用不影響進(jìn)一步的診斷與處理。在治療過程中還可以適當(dāng)調(diào)整，為避免患者的二次損傷，必要時(shí)可作為終極治療方案。雖然目前有學(xué)者認(rèn)為對于骨盆環(huán)的穩(wěn)定性來說，單純前方支架不具備足夠的強(qiáng)度來穩(wěn)定后側(cè)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體[5]，但在實(shí)際臨床治療過程中，由于并發(fā)損傷、失血性休克等原因往往無法采用內(nèi)固定手術(shù)，此時(shí)搶救生命的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于重建骨盆生物力學(xué)性能的必要性。對于B、C型骨盆骨折合并多發(fā)傷的患者，早期或整個(gè)病程中，外固定或牽引和外固定的聯(lián)合使用可能是唯一可選擇的方法。

4.2操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 前側(cè)螺釘進(jìn)針點(diǎn)一般選擇髂前上棘及髂前下棘之間，此處堅(jiān)固可靠，亦可取髂前上棘后方1～2cm處為進(jìn)針點(diǎn)；后前側(cè)螺針進(jìn)針點(diǎn)理論上應(yīng)盡量取兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)，但如果進(jìn)針點(diǎn)選擇太靠后，連接橫連接桿后，會(huì)影響腹式呼吸，因此，實(shí)際操作中，選擇兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)略偏前進(jìn)針即可。置入螺釘應(yīng)避免與皮膚軟組織產(chǎn)生過大的界面張力，防止針道出現(xiàn)壓瘡、壞死。置釘深度約6～7cm，以達(dá)到骨盆內(nèi)壁皮質(zhì)為佳，以使后環(huán)穩(wěn)定性達(dá)到最大。連接橫桿時(shí)應(yīng)對骨盆前后環(huán)“合攏”式加壓固定，盡可能地發(fā)揮其對骨盆環(huán)整體的施壓和穩(wěn)固作用。

4.3骨盆骨折外固定架的缺點(diǎn) ①骨盆前側(cè)外固定架對骨盆后壁穩(wěn)定性不夠。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，理論上單純的前環(huán)外固定不足以維持骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性。因此，盡管通過螺釘?shù)闹萌肷疃取⒅冕旤c(diǎn)的選擇、外固定架的整體施壓等方式，可以在一定程度上獲得對骨盆后環(huán)的穩(wěn)定作用。但對于雙側(cè)不穩(wěn)定的C2型骨折，一般仍需結(jié)合內(nèi)固定治療。本組3例C2型骨折患者，術(shù)后X線復(fù)查2例復(fù)位不理想，再次行二期行骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)。②釘?shù)栏腥?。本組以外固定架作為終極治療者共28例，1例因針道感染在術(shù)后6周拆除外固定架，經(jīng)局部換藥及抗感染治療后痊愈，余患者均在術(shù)后8～12周拆除外固定架。另外，骨盆外固定架是否增加二期內(nèi)固定的感染率仍需要進(jìn)一步臨床隨訪研究與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。③固定釘松動(dòng)。螺釘松動(dòng)的主要原因?yàn)檫M(jìn)釘角度、位置選擇失當(dāng)及深度不夠，以及反復(fù)進(jìn)釘所致。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，最后加壓時(shí)，一定要均勻，防止出現(xiàn)某一釘應(yīng)力過于集中。

總之，對于伴嚴(yán)重骨盆骨折的多發(fā)傷，早期診斷、積極復(fù)蘇治療和及時(shí)、早期、簡單、有效的復(fù)位固定骨盆是控制出血、降低死亡率的關(guān)鍵。

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2013-04-07