王 承 殷利春 田 勇 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科杭州 310005

繼發(fā)性正常顱壓腦積水（secondary normal pressure hydrocephalus，sNPH）是指繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性腦損傷、腦脊膜炎、顱內(nèi)腫瘤等疾病的正常顱壓腦積水。sPNH 患者如腦脊液釋放試驗(yàn)陰性，目前臨床尚無(wú)有效治療方法。近年來(lái)，筆者采用活血健脾利水法治療該病31 例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2007 年1 月—2011 年12月腦脊液釋放試驗(yàn)陰性并選擇保守治療的sPNH 患者31 例，男17 例，女14 例，年齡33～78 歲；外傷性腦損傷患者20 例（硬膜外血腫2 例，大面積腦挫傷9例，硬膜下血腫4 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5 例），自發(fā)性腦出血患者11 例（腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫7 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4 例）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①腦積水臨床三聯(lián)征至少存在一種；②頭顱CT/MRI 檢查顯示腦室擴(kuò)大而皮層萎縮不明顯，Evans 指數(shù)（腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比）>0.3；③腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力70～180mmH2O，腦脊液檢查糖、蛋白及細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)。

2 治療方法

31 例均予中醫(yī)活血健脾利水法治療。組方：當(dāng)歸、川芎、赤芍、豬苓、茯苓、焦白術(shù)、澤瀉、路路通各12g，炮山甲、桂枝各6g，澤蘭15g，車(chē)前子（包）20g，藁本10g。加減：頭痛者加大蜈蚣2 條，細(xì)辛3g；癲癇者加天麻、鉤藤各12g，大蜈蚣2 條，全蝎3g；精神障礙者加石菖蒲、郁金各12g，遠(yuǎn)志6g；步態(tài)不穩(wěn)者加黃芪30g，牛膝15g；惡心嘔吐者加姜半夏12g，陳皮6g。1 天1 劑，水煎，分早晚2 次服用。20 天為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程結(jié)束后休息1 周，再行第二個(gè)療程。2 個(gè)療程后復(fù)查頭顱CT/MRI。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，ZY-T001.1-94）擬定：治愈：神志清醒，頭痛及腦積水三聯(lián)征消失或基本消失，能恢復(fù)日常工作，頭顱CT 或MRI 檢查腦室恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：神志清醒，癥狀改善，生活基本自理或部分自理，頭顱CT 或MRI 檢查腦室較前有所縮小。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)緩解甚至加重，頭顱CT 或MRI 檢查腦室無(wú)變化或進(jìn)一步擴(kuò)大。

3.2 臨床療效 本組31 例中，治愈7 例（22.58%），好轉(zhuǎn)15 例（48.39%），無(wú)效9 例（29.03%），總有效率70.97%。

4 討論

sNPH 是一種腦室擴(kuò)大而腦脊液壓力正常的腦積水，主要癥狀有步態(tài)不穩(wěn)，進(jìn)行性癡呆和尿失禁，頭痛、視乳頭水腫及嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)較輕。其機(jī)制可能是相關(guān)疾病引起的蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收障礙而導(dǎo)致的交通性腦積水[1]。sNPH 可見(jiàn)于任何年齡段，病程相對(duì)較短，常在原發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦室擴(kuò)大，并且常因?yàn)樵l(fā)病引起的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損而難以表現(xiàn)出典型的腦積水癥狀。臨床上通常以腦脊液釋放試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性作為估計(jì)分流手術(shù)是否有效的指標(biāo)，對(duì)于腦脊液釋放試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)陰性患者目前尚無(wú)有效治療方法[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，離經(jīng)之血為瘀血，腦部受傷后，瘀血阻滯腦竅，脈絡(luò)不通，不通則痛，加上病久傷氣，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，津液不能正常疏布，水濕停聚，發(fā)為本病。因此，治療當(dāng)在活血通竅利水基礎(chǔ)上加以健脾。脾的運(yùn)化水液的功能健旺，就能防止水濕、痰飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，同時(shí)機(jī)體所吸收的水谷精微中的多余水分，能及時(shí)轉(zhuǎn)輸至肺和腎，通過(guò)肺、腎的氣化功能，化為汗和尿排出體外。基本方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、路路通、炮山甲活血逐瘀、利竅通絡(luò)，澤蘭活血利水，車(chē)前子、澤瀉、茯苓滲濕利水，茯苓配桂枝和焦白術(shù)法效苓桂術(shù)甘湯之意，取其通陽(yáng)化氣利濕的作用，白術(shù)配茯苓健脾利濕，藁本為引經(jīng)藥，導(dǎo)引諸藥直達(dá)巔頂，同時(shí)又能止頭痛。研究證實(shí)，川芎有效成分川芎嗪能改善腦組織微循環(huán)[3]，從而具有促進(jìn)腦脊液吸收的作用。而健脾利水中藥客觀上起到降低顱內(nèi)壓的作用，全方標(biāo)本兼顧，而獲良效。

［1］Kiefer M，Unterberg A.The differential diagnosis and treatment of normal-pressure hydrocephalus［J］.Dtsch Arztebl Int，2012，109（1-2）：15-25.

［2］Krauss JK，Regel JP.The predictive value of ventricular CSF removal in normal pressure hydrocephalus［J］.Neurological research，1997，19（4）：357-360.

［3］朱蘭，唐堯，姜南，等.川芎嗪注射液和尼莫地平對(duì)兔腦循環(huán)的作用［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2003，（18）：1.