裴吾勇

（蘇州市吳中區(qū)郭巷社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇 蘇州 215000）

疝環(huán)充填式無張力疝修補術后并發(fā)癥及原因分析

裴吾勇

（蘇州市吳中區(qū)郭巷社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇 蘇州 215000）

目的 探討?zhàn)蕲h(huán)填充式無張力疝修補術后并發(fā)癥的原因及防治方法。方法 回顧性分析98例行疝環(huán)充填式無張力疝修補術患者的臨床資料。結果 并發(fā)陰囊水腫7例，陰囊血腫1例，尿潴留3例，切口積液3例，腹股溝區(qū)異物感、隱痛不適7例，復發(fā)1例。結論 規(guī)范的手術操作和正確的圍手術期處理是預防充填式無張力疝修補術術后并發(fā)癥的主要方法。

腹股溝疝；無張力疝修補術；并發(fā)癥

疝環(huán)填充式無張力疝修補術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、康復時間短的優(yōu)點，已成為腹股溝疝修補的首選術式之一。我院外科自2007年7月至2012年12月，應用疝環(huán)充填式無張力疝修補術（plug-mesh tension-free inguinal hernioplasty）治療腹股溝疝98例，22例出現(xiàn)并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組98例均為腹股溝疝患者。其中：男92例，女6例；年齡35～79歲，平均57歲。其中單側斜疝63例，單側直疝11例，單側斜疝繼發(fā)嵌頓5例；合并糖尿病、高血壓、心臟病、前列腺增生、慢性阻塞性肺部疾病19例。術前準備均包括血尿常規(guī)、凝血系列、心電圖、全胸片等檢查，以及注意有無存在腹內(nèi)壓升高的因素（除嵌頓外），如慢性咳嗽、排尿困難、便秘或腹水等癥狀，經(jīng)積極治療以及改善心肺功能、降低血壓、控制血糖等。

1.2 修補材料

本組病例均采用美國Bard公司定型產(chǎn)品，疝環(huán)充填式材料包括1個網(wǎng)狀錐形充填物（perfix plug）和一個適于加強腹股溝管后壁的成型網(wǎng)狀平補片（mesh）。它是一種聚丙烯單絲編制的不可吸收材料，具有良好的抗感染力和組織相容性，能迅速與人體組織黏合固定。

1.3 手術操作

98例均采用硬膜外麻醉，取腹股溝韌帶中點上方2cm至恥骨結節(jié)外上方，平行于該韌帶的斜切口，長約4～6cm，依次切開皮膚，皮下組織，淺筋膜，剪開腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，（損傷后易導致疝復發(fā)），縱形切開提睪肌，游離并提起精索，尋找疝囊并將疝囊打開，（如疝囊較小，可不必切開）食指伸過疝囊頸進入腹腔，了解內(nèi)環(huán)口大小及其與腹壁下動脈的關系。游離疝囊至頸部，可見到腹膜外脂肪。從疝囊中間離斷，遠端疝囊充分止血后曠置，近端距疝囊頸2～3cm縫扎后，（若為直疝則適當切開基底部腹橫筋膜，同法處理疝囊）將網(wǎng)狀錐形充填物固定于縫扎線處，并置入深環(huán)處，修剪外瓣與疝環(huán)平齊，不可吸收縫線固定疝環(huán)與充填物的外瓣4～6針。將成型網(wǎng)狀平補片裁剪至合適大小，平整覆蓋在精索后方腹外斜肌深面，平補片預留孔剛好讓精索通過，四周及缺口處應縫合固定6～8針，精索前縫合腹外斜肌腱膜和皮膚。

2 結 果

本組98例全部痊愈，手術時間30～70min，平均45min。住院時間6～10d，平均8d。術后下床活動時間6～18h，平均10.6h，2周后均恢復日常生活、工作。有2例早期使用止痛劑，占2.04%。術后應用抗菌藥物72例。占73.47%，時間為2～3d。近期并發(fā)陰囊水腫7例，陰囊血腫1例，尿潴留3例，切口積液3例，經(jīng)抬高陰囊、止血，留置導尿管、穿刺抽吸及壓迫等處理后恢復。術后腹股溝區(qū)異物感、隱痛不適7例，經(jīng)理療后緩解。術后隨訪62例，36例失訪，隨訪率為63.26%，隨訪時間5～18個月，隨訪期間無排異反應，1例復發(fā)，經(jīng)再次手術治愈。

3 討 論

疝環(huán)充填式無張力疝修補術是在無張力情況下，不改變腹股溝管生理解剖關系，利用人工高分子修補材料進行縫合修補，具有手術簡單、快速、術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低、安全性高等優(yōu)點，與傳統(tǒng)手術比較優(yōu)點明顯，但要做到術后并發(fā)癥少也并非易事。本組98例病人術后并發(fā)陰囊水腫7例，陰囊血腫1例，尿潴留3例，切口積液3例，腹股溝區(qū)異物感、隱痛不適7例，復發(fā)1例，總的并發(fā)癥發(fā)生率為22.45%（22/98）。其原因與多種因素有關，分析如下：

3.1 陰囊水腫

本組出現(xiàn)陰囊水腫較多，共7例，發(fā)生率7.14%，較文獻報道相近。我們分析可能因素有：①網(wǎng)狀充填物與內(nèi)環(huán)邊緣縫合過緊或平片中央孔修剪過小致使精索受壓水腫；②術中精索牽拉過緊，陰囊挫傷；③精索游離時損傷回流靜脈；④術后早期長時間下地行走，陰囊下墜導致血液循環(huán)不暢。因此術中動作輕柔，注意保護精索血管，外翻曠置疝囊，放置補片及縫合過程中盡量避免精索受壓，止血徹底等。本組出現(xiàn)陰囊水腫病例經(jīng)抬高陰囊，局部理療等處理后，均在術后1周左右逐漸消退。

3.2 陰囊血腫

本組出現(xiàn)1例陰囊血腫，發(fā)生率1.02%，原因是患者病程長，疝囊較厚，且為巨大疝，術中剝離時創(chuàng)面較大，止血困難且不徹底[1]，術后切口未行沙袋壓迫或壓迫時間太短所至。經(jīng)抬高陰囊，切口沙袋繼續(xù)24h，止血，保留導尿等處理，血腫未進行性增大，術后1周后逐漸消退。

3.3 尿潴留

本組出現(xiàn)尿潴留3例，占3.06%。術后尿潴留3例均發(fā)生于術前已有輕度前列腺增生患者，估計與麻醉后膀胱逼尿肌無力及患者不習慣床上排尿等有關，均經(jīng)留置尿管后恢復。對有排尿困難的前列腺增生患者，術前給予抗前列腺增生藥物，可避免或減少術后尿潴留的發(fā)生。

3.4 切口積液

本組出現(xiàn)切口積液3例，（其中一例并發(fā)陰囊血腫），占3.06%。估計與創(chuàng)面滲液、滲血、感染有關，本組切口積液患者經(jīng)使用抗生素、穿刺抽液等治療后痊愈，未出現(xiàn)膿腫形成及感染被迫拆除補片情況。盡量縮短手術時間，嚴格無菌操作、仔細解剖分離，徹底止血及避免不必要的廣泛剝離是預防術后切口積液的主要措施。

3.5 腹股溝異物感、隱痛不適

本組術后疼痛較輕，早期有7例使用非甾體類止痛劑或強痛定。術后隨訪中出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感、隱痛不適7例，占7.14%。我們分析出現(xiàn)這一并發(fā)癥的原因可能與聚丙烯網(wǎng)片本身對周圍組織和神經(jīng)產(chǎn)生壓迫[2]、內(nèi)環(huán)口縫合過緊、神經(jīng)切斷后形成神經(jīng)瘤、平片過大放置不平整、異物致局部炎癥反應、以及患者的心理因素等有關。上述病例均經(jīng)理療及局部封閉注射以及心理疏導等治療后緩解。因而我們強調(diào)在手術過程中分離腹外斜肌腱膜以及固定網(wǎng)片時必須注意保護神經(jīng)[3]，避免受壓，同時在置入錐形充填網(wǎng)塞時不宜過大，需視內(nèi)環(huán)口大小作適當修剪。

3.6 疝復發(fā)

本組1例復發(fā)，復發(fā)率1.02%，與文獻報道結果相進[4]，本組1例復發(fā)為老年男性，病程長，原有慢性阻塞性肺病，且內(nèi)環(huán)口較大，第一次手術時縫合縮小疝環(huán)口后置入一錐形網(wǎng)塞，術后半年復發(fā)。再次手術時發(fā)現(xiàn)網(wǎng)塞周圍間隙未能嚴密閉合，復發(fā)疝囊自網(wǎng)塞邊緣突出，經(jīng)在置入一網(wǎng)塞并加強固定后治愈。無張力疝修補術后的復發(fā)率遠遠低于傳統(tǒng)腹股溝疝修補術[5]，其復發(fā)原因常有：①修補材料的放置與縫合不夠平整和嚴密；②疝環(huán)相對于網(wǎng)塞過大，網(wǎng)塞沒有放置到位并充分固定；③補片卷曲，未完全覆蓋薄弱區(qū)域；④術中損傷髂腹下神經(jīng)和（或）髂腹股溝神經(jīng)；⑤手術醫(yī)師經(jīng)驗不足，未充分游離精索，又未找到真正的疝囊；⑥其他因素如腹內(nèi)壓增高、腹壁薄弱、切口感染等。我們強調(diào)在疝修補過程中應注意如下幾點：①切實做好術前準備，避免腹內(nèi)壓增高因素對手術影響，不能因疝修補是小手術而被忽視；②盡量縮短手術時間，術中動作輕柔，止血徹底。③術中注意保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。④疝囊及腹股溝管區(qū)的游離必須充分，近端疝囊無須高位結扎；⑤對疝環(huán)過大患者可將疝環(huán)口先縫合縮小后再置入網(wǎng)塞，必要時可使用兩個網(wǎng)塞；⑥補片邊緣須縫合在聯(lián)合腱、腹橫筋膜、腹股溝韌帶等相對堅固的組織上，下緣應超過恥骨結節(jié)，不遺留未覆蓋的薄弱區(qū)，補片應平整避免卷曲。⑦術后3個內(nèi)避免重體力勞動等。

無張力疝修補術的廣泛開展是疝外科治療的一大進步，目前所知的并發(fā)癥的產(chǎn)生與病例選擇、手術方法、手術技巧及修補材料本身有較大關系。因而掌握手術適應癥，切實做好術前準備，嚴格手術操作規(guī)范及正確治療是預防和減少術后并發(fā)癥的關鍵[6]。

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[2] 馬頌章.疝環(huán)充填式無張力修補術[J].外科理論與實踐,2004, 9(3):234.

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[5] 肖乾虎,陳建川.716例無張力疝修補術的回顧性分析[J].中國普外科基礎與臨床雜志,2004,11(6):526.

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1671-8194（2013）22-0128-02