周大成劉敘文

（1吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院，吉林 白山 134700；2吉林省白山市中醫(yī)院，吉林 白山 134300）

20例十二指腸損傷患者診治的臨床分析

周大成1劉敘文2

（1吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院，吉林 白山 134700；2吉林省白山市中醫(yī)院，吉林 白山 134300）

十二指腸損傷；診治；療效

十二指腸損傷是臨床少見的一種嚴(yán)重的腹內(nèi)空腔臟器損傷，占腹內(nèi)臟器傷的3%～5%左右。正常情況下，十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，解剖上的特殊性決定了十二指腸損傷類型不同，臨床表現(xiàn)輕重不一，多合并其他臟器的損傷，診斷及處理困難，死亡率和手術(shù)后腸瘺、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率都高。延誤診斷，病死率明顯增高，應(yīng)予警惕。為此，將筆者診治的20例十二指腸損傷患者情況報(bào)道如下，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例十二指腸損傷患者中，男性15例，女性5例，男性多于女性；年齡介于8～63歲之間，平均年齡30.5歲；損傷原因按從高到低排列依次為車禍傷15例，擠壓傷和墜落傷各2例，石塊擊傷1例；從損傷類型看，單純性損傷5例，其余為復(fù)合傷，包括胃腸損傷、腹膜后血腫和肝臟損傷各3例，脾臟損傷和肝脾損傷各2例，1例胰腺損傷，1例肋骨骨折、肝脾損傷、腹膜后血腫和脾臟損傷，1例肋骨骨折、左側(cè)股骨干骨折。

1.2 臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果

本組患者均出現(xiàn)腹痛，但程度各不相同，腹膜刺激征陽性，行腹腔穿刺。8例患者抽出不凝血、3例患者混濁液體。X線檢查5例患者見膈下游離氣體，B超15例患者有腹腔積液征，CT檢查5例患者見十二指腸腔外積氣、積液。

1.3 手術(shù)方法

20例患者中，按照從多到少，手術(shù)方法分別為：行單純修補(bǔ)+胃造瘺空腸造瘺術(shù)者13例，行十二指腸破口與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)者4例，行胃竇切除胃空腸吻合術(shù)者2例，行Cogbill改良十二指腸憩室化再簡化手術(shù)者1例。對癥處理合并其他臟器損傷者。

2 結(jié) 果

術(shù)前5例患者經(jīng)CT檢查確診，15例患者經(jīng)剖腹探查中確診。其中，10例患者右側(cè)橫結(jié)腸系膜根部黃染，2例患者十二指腸球部損傷，1例患者十二指腸旁后腹膜積氣、黃染。

5例患者術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，經(jīng)腹腔引流管持續(xù)引流，空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，于術(shù)后37～106d愈合。患者因肋骨骨折、肝脾破裂、小腸系膜根部及橫結(jié)腸系膜根部血腫死亡1例。

3 討 論

3.1 術(shù)前診斷

十二指腸損傷發(fā)生率低，常合并其他臟器損傷，大部分位于腹膜外，早期無明顯體征，故術(shù)前診斷相當(dāng)困難。其診斷依據(jù)包括：①外傷史，上腹，下胸或腰背部外傷史。②腹痛或腰背劇痛。③腹膜刺激征。④內(nèi)出血或出血性休克。⑤腹腔穿刺或灌洗可得陽性結(jié)果。⑥X線胸腹部平片，可見腹腔內(nèi)游離氣體或腹膜后氣影。

筆者認(rèn)為，有利于術(shù)前早期診斷十二指腸損傷的因素包括：①凡有腹部嚴(yán)重鈍性損傷，尤其是前后擠壓傷，應(yīng)警惕十二指腸損傷的可能。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察腹部癥狀和體征，特別是腹膜后十二指腸損傷，臨床癥狀出現(xiàn)慢，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行腹部檢查，方可及時(shí)作出診斷。②輔助檢查的正確應(yīng)用。在確診十二指腸損傷時(shí)，CT明顯優(yōu)于X線。本組術(shù)前5例患者經(jīng)CT檢查確診。

3.2 輔助檢查與術(shù)中探查

①一般十二指腸損傷應(yīng)以檢查框限“A”檢查專案為主多可確診；②必要時(shí)也可選用檢查框限“B”，可進(jìn)一步確診十二指腸損傷。又因十二指損傷約29%伴有胰腺損傷，疑有胰腺合并癥時(shí)，血、尿及腹穿和灌洗液淀粉酶的測定，具有識(shí)別的意義；③對單純十二指的損傷，檢查框限“C”的診斷幫助不大，如果為確定有無合胰、肝等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，病人的條件允許時(shí)，才考慮作此項(xiàng)檢查。

發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷的主要手段是剖腹探查，本組15例患者由此確診，占75%。漏診并死亡1例，原因在于患者擔(dān)心后腹膜血腫引起的出血無法得到控制而未探查，再探查見十二指腸橫段受到損傷，術(shù)后因出現(xiàn)無法糾正的休克而死亡。因此，腸系膜根部及橫結(jié)腸系膜根部血腫，應(yīng)將其提起并切開其根部腹膜及Treiz韌帶探查十二指腸第三、四段；十二指腸旁血腫，應(yīng)探查十二指腸第二段。

3.3 手術(shù)方法及其適應(yīng)證

根據(jù)十二指腸損傷的部位、程度、范圍、受傷時(shí)間、腹腔污染境況及患者全身情況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。筆者認(rèn)為：①單純修補(bǔ)+胃造瘺空腸造瘺術(shù)適用于破口在周長的2/3以下、受傷時(shí)間未超過12h、無膽管及胰頭損傷者，術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)。本組13例采用此術(shù)式，4例患者出現(xiàn)腸瘺，后行空腸造瘺逆行插管引流減壓術(shù)后痊愈。②十二指腸破口與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適用于損傷缺損大、裂口周圍有嚴(yán)重挫傷水腫。本組4例采用此術(shù)式，未出現(xiàn)并發(fā)癥。③十二指腸憩室化手術(shù)或Cogbill改良十二指腸憩室化再簡化手術(shù)適用于腸壁廣泛嚴(yán)重挫傷、出現(xiàn)多處破口、合并有胰腺損傷或再次剖腹探查才發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷者。本組采用十二指腸憩室化手術(shù)2例，1例術(shù)后發(fā)生十二指腸瘺。另一例因漏診術(shù)后出現(xiàn)休克，再次探查后行Cogbill改良十二指腸憩室化再簡化手術(shù)，最終死亡。④胰十二指腸切除術(shù)適用于嚴(yán)重十二指腸廣泛損傷，周圍組織缺損，累及胰頭、膽總管的復(fù)合傷，這是不得已時(shí)采用的手術(shù)方式。該手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、病死率高。

3.4 治療原則和用藥原則

治療原則為：①積極防治休克。②應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療。③維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡。④如前所述，診斷明確或有探查指征時(shí)，應(yīng)盡快剖腹探查，符合手術(shù)指征者盡快手術(shù)治療，且以手術(shù)治療為主。⑤術(shù)后注意營養(yǎng)維持和積極的對癥治療。

藥物僅為本病的一種輔助治療手段，主要包括液體療法和抗菌藥物的應(yīng)用。其用藥原則為：①為防治休克、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，術(shù)前必須補(bǔ)液緊急時(shí)輸血，提高患者的手術(shù)耐受性和抵抗力。②術(shù)后禁食、胃腸減壓期間，為維持水電解質(zhì)和營養(yǎng)素平衡，需靜脈輸入4～5d的液體、電解質(zhì)、葡萄糖和維生素等。③術(shù)后不能進(jìn)食或病情較重或有并發(fā)癥的病人，要通過各種途徑給予足夠的營養(yǎng)，應(yīng)選用用藥框限“B”中的營養(yǎng)藥物。④如胰腺同時(shí)受傷，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，就必須應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，根據(jù)患者的具體情形，可從用藥框限“A”、“B”和“C”中選用此類藥物。⑤術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均需應(yīng)用抗菌藥物，特別是嚴(yán)重腹膜炎或合并有其他內(nèi)臟損傷者，要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)前和術(shù)中一般選擇用藥框限“A”中的抗菌藥物，術(shù)后對血尿常規(guī)要定期檢查，直到恢復(fù)正常體溫、血象后2～3d為止。若術(shù)后體溫逐漸上升3～4d，不能濫用抗菌藥物，應(yīng)查明原因并進(jìn)行對癥治療。⑥根據(jù)相應(yīng)生物標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。

R656.6+4

B

1671-8194（2013）22-0110-02