王彩云，亓延超，石磊晶，李 娜，侯彩妍

造血干細(xì)胞移植治療急性放射病的護(hù)理

王彩云，亓延超，石磊晶，李 娜，侯彩妍

造血干細(xì)胞移植；急性放射病；護(hù)理

眾所周知，放射線對人體最重要的損害是其對造血及免疫功能所造成的嚴(yán)重影響。因而保護(hù)和促進(jìn)造血的恢復(fù)是至關(guān)重要的措施。急性放射病最為有效的救治方法之一就是異基因造血干細(xì)胞移植[1]，患者移植成功可以挽救生命，提高生活質(zhì)量，但移植過程相關(guān)并發(fā)癥較多，移植期間護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)治療中的護(hù)理措施，及時有效配合治療及各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)，協(xié)助醫(yī)師控制各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高移植成功率。

1 急性放射病時造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理

造血干細(xì)胞移植預(yù)處理的目的是盡可能地殺死體內(nèi)的異常細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，抑制受者的免疫功能及騰空造血干細(xì)胞以利于造血干細(xì)胞的植入[2]。急性放射病時造血干細(xì)胞移植前給予環(huán)磷酰胺預(yù)處理的主要目的是抑制受體免疫反應(yīng)，以利植入造血干細(xì)胞，由于急性放射病時患者所受照射劑量大，高劑量率且為不均勻照射，因而受者機(jī)體免疫抑制是不夠的，免疫活性細(xì)胞仍部分存在。故造血干細(xì)胞不易植入，或植入后易于被排斥掉，在研究了以往急性放射病時骨髓抑制的情況后，在患者經(jīng)致死劑量的照射后，又給予大劑量的細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行預(yù)處理，進(jìn)一步抑制受者的免疫反應(yīng)，利于供者造血干細(xì)胞的植入，在正常造血干細(xì)胞植入后，患者的造血及免疫功能有所恢復(fù)，對應(yīng)付感染、出血及免疫是有利的。

1.1 造血干細(xì)胞移植預(yù)處理前的護(hù)理 （1）必須全面查體，包括口腔、鼻、耳、眼、皮膚及潛在感染的部位，清除易感染部位的局部病灶，如齲齒、癤腫等，以便減少內(nèi)源性感染的機(jī)會。（2）入室前修剪指（趾）甲、理發(fā)、清潔灌腸，沐浴后經(jīng)1∶2000洗必泰藥浴，更換無菌衣褲、鞋、帽，戴無菌口罩，然后進(jìn)入100級空氣層流病室，患者生活空間環(huán)境和人體環(huán)境的全環(huán)境保護(hù)。室內(nèi)墻壁、地面均用濃度不同的消毒清洗劑擦拭，室內(nèi)空氣用0.8%過氧乙酸噴霧消毒，每周1次；患者所有飲食需經(jīng)微波爐消毒后食用，口服腸道不吸收抗生素（硫酸新霉素、鹽酸小檗堿片、制霉菌素片等）；清潔皮膚表面，每天1次；0.05%碘伏擦拭外耳道、鼻腔，每天1次；0.5%卡那霉素與1%利福平眼藥水聯(lián)合滴眼，每天3次[3]。

1.2 預(yù)處理相關(guān)毒性中預(yù)防口腔黏膜炎的護(hù)理口腔黏膜炎判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：0級為無；Ⅰ級為黏膜紅斑且疼痛；Ⅱ級黏膜紅斑、潰瘍且可進(jìn)食；Ⅲ級為潰瘍且需進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅳ級為不能進(jìn)食。輕度黏膜炎包括Ⅰ級和Ⅱ級，重度黏膜炎包括Ⅲ級和Ⅳ級。（1）有效含漱，能保持口腔清潔，使寄居于口腔的微生物脫落，有效預(yù)防口臭與感染。采用“含、漱、咽”三步護(hù)理法。2%碳酸氫鈉溶液、0.02%呋喃西林溶液。依次交替漱口，2 h洗漱1次。（2）每次進(jìn)餐后根據(jù)口腔pH值選擇適合的溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。pH＞7.0，用2%硼酸溶液；pH＜6.5，用2%碳酸氫鈉溶液；pH 6.5～7.0，用0.02%呋喃西林溶液。操作中注意動作輕柔，以免損傷黏膜及牙齦，并詳細(xì)記錄口腔情況，以備下次比較評估。（3）口腔黏膜炎的處理。如出現(xiàn)口腔黏膜炎，黏膜表面先用濕棉球擦洗干凈，予0.5%碘伏、外用重組人表皮生長因子衍生物或卵黃油交替涂搽，4小時操作1次。碘伏除強(qiáng)有力的殺菌作用外，還具有收斂創(chuàng)面、減少滲出的作用，可促進(jìn)新生肉芽生長；外用重組人表皮生長因子衍生物可以加速肉芽組織和上皮組織細(xì)胞增殖，縮短創(chuàng)面的愈合時間；卵黃油中含有大量的核黃素，亦可促進(jìn)口腔黏膜炎癥的恢復(fù)[4]。云潔等[5]報(bào)道，營養(yǎng)支持對于口腔黏膜炎的愈合至關(guān)重要，患者進(jìn)入層流病房后均采用無菌飲食，鼓勵患者多進(jìn)食富含纖維素、高蛋白、低脂易消化的營養(yǎng)全面食物，指導(dǎo)家屬做一些適合患者口味的食物，用食物的色、香、味增進(jìn)患者的食欲，并提倡少量多餐。對于Ⅱ、Ⅲ級口腔黏膜炎疼痛明顯的患者，鼓勵進(jìn)流質(zhì)飲食，進(jìn)食前可先含漱2%利多卡因緩解疼痛。必要時采用靜脈輸注營養(yǎng)液，根據(jù)患者的身高、體重及代謝程度給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、脂溶性及水溶性維生素、葡萄糖、電解質(zhì)溶液、含谷胱甘肽的力能溶液（中/長鏈脂肪乳注射液C6～24）等；營養(yǎng)不良者可使用白蛋白和血漿。如果是放射性口腔炎應(yīng)用維生素B12含服對口腔炎引起的疼痛，鎮(zhèn)痛效果明顯，并且口腔黏膜反應(yīng)出現(xiàn)的較晚，尤其反射治療早期使用效果更好[6]。

2 極重度急性放射病造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主?。℅VHD）的護(hù)理

急性放射病患者與白血病患者的造血干細(xì)胞移植后的急性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)并無明顯不同，主要表現(xiàn)為皮膚、腸道及肝臟的異常改變，但其常與極重度急性放射病時所造成的皮膚、腸道及肝臟表現(xiàn)同時存在，易于混淆。治療和預(yù)防并發(fā)癥使這些患者達(dá)到康復(fù)，在臨床救治中護(hù)理工作顯得尤為重要[7]。

皮膚往往是最早出現(xiàn)癥狀的部位，皮疹出現(xiàn)越早，面積越大，則預(yù)示GVHD越重，預(yù)后差，皮膚要注意局部護(hù)理，不要過度搔抓，適當(dāng)涂潤膚霜防干燥破潰，避免局部感染。造血干細(xì)胞移植的第1天起，密切觀察患者全身皮膚及黏膜的變化，正確及時按醫(yī)囑用藥。此階段因患者抵抗力低，易導(dǎo)致皮膚感染，護(hù)士協(xié)助其用溫水擦浴，禁忌冷、熱敷。每天更換無菌柔軟衣褲、床單位，保持床單位平整無屑，嚴(yán)防擦傷皮膚。皮膚干燥者涂無菌石蠟油，瘙癢部位可涂抹可的松軟膏?；颊咂ふ钗雌茲?，只需保持清潔，觀察進(jìn)展；如有水皰，在無菌條件下用注射器抽出水泡中的滲液，外涂聚維酮碘；如有破潰，可局部涂抹阿昔洛韋，覆蓋無菌紗布；破潰嚴(yán)重時，在床單上均勻撒上無菌滑石粉，以防翻身時加重皮膚損傷。

腹瀉是急性GVHD累及腸道最主要的臨床癥狀，常在皮膚癥狀之后出現(xiàn)。一般為造血干細(xì)胞移植后10天左右發(fā)生，表現(xiàn)為水樣便，嚴(yán)重者為血水樣便，可有腸黏膜脫落；常伴有腹痛，而痙攣性腹痛預(yù)示病情嚴(yán)重。密切觀察患者的腹痛、腹瀉情況；正確記錄腹瀉的次數(shù)，大便的性質(zhì)、顏色，并及時留取標(biāo)本送檢。出現(xiàn)腸道損害時，因患者抵抗力低下，以及反復(fù)水樣便刺激肛周，故須加強(qiáng)肛周護(hù)理。若癥狀嚴(yán)重，發(fā)生腸梗阻或便血時，則遵醫(yī)囑及時給予胃腸減壓及禁食，并做好全腸外營養(yǎng)的護(hù)理。

肝臟是GVHD的主要靶器官之一，患者常表現(xiàn)為鞏膜黃染及谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、乳酸脫氫酶含量的不同程度增高，其中以膽紅素為主要評價(jià)指標(biāo)。密切觀察患者的皮膚、眼結(jié)膜和尿液的顏色，以及惡心、嘔吐等消化道癥狀，定期抽取血液進(jìn)行肝功能檢查。注意觀察各類保肝藥物的效果和不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)高熱時應(yīng)避免乙醇擦浴及慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，以免加重出血。

3 控制感染的護(hù)理

由于患者的造血及免疫功能極度低下，再加以免疫抑制劑的應(yīng)用，患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)性極大。在病程的不同階段感染的病原菌亦有所差異。早期感染以細(xì)菌為主。中期則表現(xiàn)為病毒感染，巨細(xì)胞病毒感染是最常見的并發(fā)癥，病死率較高。護(hù)理人員應(yīng)掌握用藥規(guī)律和方法，保證藥物的使用安全[3]。（1）移植后早期要嚴(yán)格執(zhí)行空氣層流病房的規(guī)章制度，加強(qiáng)管理，全環(huán)境保護(hù)要注意環(huán)境和人員的雙方面管理（人員包括工作人員本身和患者的清潔措施等），讓空氣層流病房起到應(yīng)有的作用。（2）患者出無菌層流病房后，在普通病房中，也要比其他普通病房的消毒、減少感染措施更為嚴(yán)格，除一般管理的要求外，探視人員宜少、空氣消毒、嚴(yán)格無菌操作、注意洗手、防止交叉感染等，患者自身的洗漱和清潔，營養(yǎng)、作息都是至關(guān)重要的。（3）使用抗生素過程中注意藥物的半衰期，嚴(yán)格按照8小時或6小時，輸注1次的規(guī)范操作。（4）中心靜脈置管的患者護(hù)理中，嚴(yán)格執(zhí)行制定的常規(guī)操作和執(zhí)行程序，如更換貼膜，保護(hù)導(dǎo)管末端避免污染。

4 出血性膀胱炎的護(hù)理

出血性膀胱炎是造血干細(xì)胞移植的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率10%～53%[8]。絕大多數(shù)是由于預(yù)處理中大劑量環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物-丙烯醛對膀胱黏膜的毒性作用所引起?；颊叱霈F(xiàn)尿頻、尿痛、血尿等膀胱刺激癥狀。需大劑量輸液，堿化尿液，應(yīng)以預(yù)防為主[4]。護(hù)理中應(yīng)保證嚴(yán)格按時間輸注對抗的藥物美司鈉[3]。（1）持續(xù)膀胱沖洗。插入雙腔導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，采用呋喃西林與生理鹽水交替每日沖洗，從另一腔回抽，連接導(dǎo)尿管引出沖洗液，在沖洗過程中，要注意觀察引流液的顏色變化和引流液的量，并做好記錄。如有堵塞進(jìn)行沖洗，實(shí)在困難者拔除導(dǎo)尿管，重新插管。（2）電灼膀胱黏膜出血點(diǎn)的護(hù)理?；颊呋夭》亢笠糁脤?dǎo)尿，行持續(xù)快速膀胱沖洗，此刻要密切觀察引流液的顏色及量，觀察血壓、脈搏、呼吸并做好記錄，如有異常立即報(bào)告醫(yī)師。（3）女性做好會陰部清潔護(hù)理，男性注意尿道口周圍清潔護(hù)理，用0.5%碘伏消毒尿道口、包皮及尿管近端。（4）疼痛護(hù)理。膀胱黏膜脫落及膀胱痙攣引起，鹽酸消旋山莨菪堿注射液210 mg口服或肌內(nèi)注射，嚴(yán)重疼痛者給予鹽酸布桂嗪注射液100 mg肌內(nèi)注射，晚間給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑幫助睡眠。

5 肝靜脈閉塞病的護(hù)理

肝靜脈閉塞病是造血干細(xì)胞移植常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，多于預(yù)處理后3周內(nèi)出現(xiàn)，常表現(xiàn)為肝臟腫大、體重增加、黃疸等，超聲波檢查常有門靜脈血流改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官衰竭。既往報(bào)道肝靜脈閉塞病發(fā)生率為10%～60%不等，輕型多可治愈，重型病死率達(dá)100%[9]。護(hù)士應(yīng)每天準(zhǔn)確測量患者體重、腹圍、出入量，觀察皮膚及黏膜狀況，同時觀察患者有無肝性腦病的表現(xiàn)。

輻射事故及醫(yī)源性放射損傷的早期分類診斷、救治和護(hù)理十分復(fù)雜。急性放射病的救治成功除了正確的診斷和治療外，特別強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的護(hù)理，必須制定護(hù)理規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行。早期分類診斷準(zhǔn)確、救治及時、護(hù)理到位，控制感染是救治成功的關(guān)建。支持治療對提高急性放射病治愈率有非常重要的意義，如采取全環(huán)境保護(hù)措施，能使總感染率下降，感染日數(shù)縮短，加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理可預(yù)防細(xì)菌、病毒和真菌的感染。防治出血也是救治成功的關(guān)鍵之一，應(yīng)用指征的輸注血制品、止血藥物和應(yīng)用造血刺激因子。

[1]艾輝勝.加強(qiáng)造血細(xì)胞移植治療急性放射病的臨床研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32（4）：285-286.

[2]喻新容，孫愛華，張 誠，等.改良BU/CY方案在單倍體造血干細(xì)胞移植預(yù)處理中的護(hù)理[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（7）：1346-1347.

[3]侯彩妍，劉 娜，薛風(fēng)珠.造血干細(xì)胞移植模擬放射性損傷各期的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（18）：1699-1670.

[4]易慧寧，付 榮，葉惠華.異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)口腔黏膜炎患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（1）：19-20.

[5]云 潔，胡海蘭，呂智宏.造血干細(xì)胞移植并發(fā)口腔黏膜炎的護(hù)理研究發(fā)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8A）：1149-1152.

[6]邢志偉，江 波，王曉光，等.腫瘤放射治療及造血干細(xì)胞移植預(yù)處理致放射性口腔炎的臨床研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2007，15（3）：252-253.

[7]侯彩妍，劉 娜，吳 曄.造血干細(xì)胞移植后慢性移植物抗宿主病的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（3）：277-278.

[8]馬向娟，任漢云，邱志祥，等.造血干細(xì)胞移植后出血性膀胱炎多因素分析[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2010，18（4）：1007-1012.

[9]董 敏，林 曲，吳祥元.異基因造血干細(xì)胞移植后肝靜脈閉塞病的防治效果分析[J].癌癥，2008，27（6）：646-649.

（收稿：2012-12-03修回：2013-01-23編校：齊 彤）

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A

2095-3496（2013）01-0063-03

100071北京，解放軍307醫(yī)院造血干細(xì)胞移植科（王彩云，亓延超，石磊晶，李 娜，侯彩妍）

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