楊克強(qiáng)，鄭曉東，谷孝將，謝曉榮，楊 牧，張 鑫，陳宏光，安 琳

方艙醫(yī)院實(shí)施手術(shù)預(yù)防感染的情況分析

楊克強(qiáng)，鄭曉東，谷孝將，謝曉榮，楊 牧，張 鑫，陳宏光，安 琳

方艙醫(yī)院；手術(shù)方艙；預(yù)防感染

我院分別于2008年汶川地震和2010年玉樹(shù)地震中攜第二代野戰(zhàn)醫(yī)療方艙參加了災(zāi)區(qū)醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)。在兩次救災(zāi)行動(dòng)中，外科系統(tǒng)在手術(shù)方艙內(nèi)開(kāi)展了大量手術(shù)。其中，有些手術(shù)對(duì)無(wú)菌要求高。因此，我院對(duì)需要接受無(wú)菌手術(shù)的傷病員除后方醫(yī)院常規(guī)方法外，采取了一系列簡(jiǎn)單可行的方法來(lái)預(yù)防感染，取得了滿意效果。現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 汶川地震災(zāi)區(qū)氣候潮濕炎熱；玉樹(shù)地震災(zāi)區(qū)高寒缺氧，氣候多變，大風(fēng)沙天氣多。兩地需手術(shù)治療傷病員多，污染傷口、感染傷口及無(wú)菌手術(shù)在一個(gè)手術(shù)艙同時(shí)手術(shù)。兩次抗震救災(zāi)中，手術(shù)艙內(nèi)共進(jìn)行手術(shù)2000余例，其中污染、感染傷口1800余例，四肢無(wú)菌手術(shù)115例。

115例無(wú)菌手術(shù)中，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定45例[1]，創(chuàng)傷性囊腫切除53例[2-3]，腘窩囊腫切除10例，巨大軟組織腫瘤切除2例，陳舊性距骨骨折合并距下關(guān)節(jié)脫位3個(gè)月切開(kāi)復(fù)位三關(guān)節(jié)融合術(shù)1例，陳舊性骨折不愈合取髂骨植骨鋼板內(nèi)固定1例，肩關(guān)節(jié)陳舊性脫位合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折3個(gè)月切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定1例，肘關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病清除術(shù)1例[4]，膝關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔中g(shù)切除1例。

1.2 方法 術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，手術(shù)時(shí)間大于3 h術(shù)中再應(yīng)用1次，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素1周。手術(shù)艙內(nèi)環(huán)境采用紫外線消毒，由手術(shù)室值班護(hù)士負(fù)責(zé)完成。在艙門(mén)口放置鞋套盒，進(jìn)入通道艙前必須套鞋套。做放射線及化驗(yàn)檢查的患者通過(guò)各相關(guān)艙室與外界相通的艙門(mén)進(jìn)入，不走通道艙。無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入方艙內(nèi)。通過(guò)這些措施以達(dá)到對(duì)通道艙污染的控制，進(jìn)而減少對(duì)手術(shù)艙的污染。

除上述措施外，根據(jù)手術(shù)艙的特點(diǎn)及災(zāi)區(qū)現(xiàn)有條件，一是采取物理措施。術(shù)前盡量備足可能需要的器材和材料，相關(guān)人員依次快速進(jìn)入手術(shù)艙，然后迅速關(guān)閉艙門(mén)；術(shù)中盡可能不開(kāi)或少開(kāi)手術(shù)艙門(mén)，以保持手術(shù)艙密閉并與外界盡量隔絕；手術(shù)開(kāi)始后，工作人員各就各位，禁止不必要的走動(dòng)。盡量簡(jiǎn)化手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。二是藥物措施。手術(shù)結(jié)束前用20%～30%碘伏溶液浸泡傷口5～8 min，再用甲硝唑溶液沖洗傷口?？p合完傷口后，再視傷口大小，于傷口內(nèi)注入慶大霉素注射液8～16萬(wàn)U，再進(jìn)行適當(dāng)擠壓，使其均勻分布于傷口腔隙內(nèi)。

1.3 結(jié)果3個(gè)月后汶川傷病員經(jīng)術(shù)后復(fù)查或電話回訪，術(shù)后恢復(fù)滿意，傷口無(wú)近期及遲發(fā)感染；玉樹(shù)由于在駐地時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年，3～6個(gè)月均經(jīng)術(shù)后復(fù)查，恢復(fù)滿意，傷口無(wú)感染。

2 討論

2.1 野戰(zhàn)方艙醫(yī)院及手術(shù)方艙 野戰(zhàn)方艙醫(yī)院是執(zhí)行突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援的醫(yī)院。方艙醫(yī)院是由包括手術(shù)方艙在內(nèi)的若干個(gè)功能艙室和病房帳篷等組成，各艙室由通道艙連接在一起，組成功能比較齊全的醫(yī)療救治方艙集合體。在艙室內(nèi)可以對(duì)傷病員進(jìn)行檢查、治療、搶救等處置，然后轉(zhuǎn)入病房帳篷繼續(xù)治療。各種方艙展開(kāi)后均經(jīng)通道艙連接成一個(gè)整體，而通道艙是其他各個(gè)功能艙室相互聯(lián)系的唯一通道，人員活動(dòng)比較多。手術(shù)艙門(mén)打開(kāi)后，手術(shù)艙直接與通道艙相通，缺乏緩沖過(guò)度的清潔空間，手術(shù)艙門(mén)打開(kāi)次數(shù)越多，艙內(nèi)空氣被污染的機(jī)會(huì)越大，手術(shù)感染的概率越高。每一個(gè)手術(shù)艙展開(kāi)后形成共用一個(gè)艙門(mén)的兩個(gè)手術(shù)間，每個(gè)手術(shù)間面積僅15 m2，空間狹小，人員走動(dòng)時(shí)對(duì)器械臺(tái)及手術(shù)臺(tái)均有觸碰和污染的可能。由于傷病員多，一個(gè)手術(shù)艙內(nèi)經(jīng)常會(huì)同時(shí)開(kāi)展兩臺(tái)手術(shù)。這些野戰(zhàn)方艙設(shè)計(jì)方面的缺陷[5]，導(dǎo)致手術(shù)艙無(wú)菌條件較后方醫(yī)院手術(shù)室差。為方便醫(yī)療垃圾的處理，手術(shù)使用的敷料多為一次性，其重量輕、不易固定、稍有空氣流動(dòng)就會(huì)隨風(fēng)飄起，即使人員走動(dòng)所帶的風(fēng)都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)敷料飄起，這也加重了污染的機(jī)會(huì)。

2.2 災(zāi)害條件下預(yù)防術(shù)后感染 術(shù)后感染是外科手術(shù)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，給患者帶來(lái)不必要的痛苦，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，浪費(fèi)本已十分緊缺的醫(yī)療資源，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者肢體功能部分或全部喪失，甚至感染擴(kuò)散危及生命。特別是在抗震救災(zāi)行動(dòng)中，災(zāi)民財(cái)物損失嚴(yán)重，本已身心疲憊，精神受到巨大打擊。因此，在執(zhí)行抗震救災(zāi)醫(yī)療救援行動(dòng)中，手術(shù)感染的預(yù)防是我們工作的重中之重。

多年來(lái)，臨床上為了預(yù)防和杜絕術(shù)后感染乃至骨髓炎的發(fā)生，應(yīng)用了許多行之有效的方法，如：慶大霉素骨水泥珠鏈，慶大霉素異種骨顆粒，以及其他一些可降解載體復(fù)合廣譜抗生素的局部應(yīng)用，都取得了比較理想的效果[6-8]。在醫(yī)療條件十分艱苦、醫(yī)療物資嚴(yán)重匱乏的地震災(zāi)區(qū)，需要利用有限的醫(yī)療資源預(yù)防和避免術(shù)后感染的發(fā)生。

碘伏為廣譜消毒藥物[9]，對(duì)細(xì)菌繁殖體、芽孢、真菌、病毒、原蟲(chóng)均具有較強(qiáng)的殺滅作用,在15 ppm濃度下1 min內(nèi)能殺死各種細(xì)菌的繁殖體，殺死結(jié)核桿菌需要較長(zhǎng)時(shí)間，殺死真菌需要1.5 h，對(duì)芽孢則需更長(zhǎng)時(shí)間，在150 ppm濃度下10 min即能破壞乙肝表面抗原。慶大霉素對(duì)大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、奇異變形桿菌、某些吲哚陽(yáng)性變形桿菌、綠膿桿菌、某些奈瑟菌、某些無(wú)色素沙雷桿菌和志賀菌等革蘭陰性菌有抗菌作用，革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素敏感。甲硝唑廣泛地應(yīng)用于抗厭氧菌感染，對(duì)擬桿菌屬、梭形桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬包括破傷風(fēng)桿菌、部分真桿菌、消化球菌及消化鏈球菌有較好的抗菌作用。

抗震救災(zāi)醫(yī)學(xué)救援實(shí)踐中，有效濃度的碘伏鹽水浸泡傷口，可以殺死大部分可能污染傷口的病原菌，再用甲硝唑沖洗浸泡傷口，可以殺滅厭氧菌，縫合完傷口后再注入慶大霉素，可以與傷口內(nèi)少量滲血混合后形成慶大霉素血腫混合物，在血腫吸收機(jī)化過(guò)程中緩慢釋放，形成類(lèi)似慶大霉素緩釋珠鏈的效果。經(jīng)過(guò)這一系列綜合措施的處理，在極其惡劣的自然環(huán)境條件共完成了115例非污染手術(shù)，無(wú)1例感染發(fā)生。醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)的實(shí)踐證明，我們所采取的一系列預(yù)防術(shù)后感染的綜合措施是有效、可行的。

[1]楊克強(qiáng)，劉樹(shù)新，謝曉榮，等.野戰(zhàn)方艙內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)30例分析[J].人民軍醫(yī)，2009，52（2）：76.

[2]謝曉榮，楊克強(qiáng)，谷孝將，等.地震致創(chuàng)傷性皮下囊腫32例治療體會(huì)[J].華北國(guó)防醫(yī)藥，2008，20（4）：59-60.

[3]楊克強(qiáng)，谷孝將，張 鑫，等.玉樹(shù)震區(qū)創(chuàng)傷性囊腫治療體會(huì)[J].華北國(guó)防醫(yī)藥，2010，22（5）：480-481.

[4]谷孝將，楊克強(qiáng)，謝曉榮，等.野戰(zhàn)方艙醫(yī)院治療滑膜軟骨瘤病1例[J].華北國(guó)防醫(yī)藥，2008，20（4）：61-62.

[5]劉建軍.野戰(zhàn)方艙醫(yī)院在四川抗震救災(zāi)工作中的應(yīng)用[J].華北國(guó)防醫(yī)藥，2008，20（4）：58-59.

[6]于曉雯，施忠民，陸男吉，等.慶大霉素緩釋株鏈在開(kāi)放性骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（2）：124-129.

[7]范衛(wèi)民，陳 曦，李 翔.抗生素骨水泥物理和力學(xué)性能及洗提特性的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華骨科雜志，2003，23（6）：361-364.

[8]陳安民，游洪波，孫淑珍.載藥骨基質(zhì)明膠防止人工關(guān)節(jié)感染和松動(dòng)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2001，18（3）：251-252.

[9]陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：487.

(收稿：2012-08-23修回：2012-11-10編校：丁艷玲)

R 826.2

A

2095-3496（2013）01-0058-02

063000河北唐山，解放軍255醫(yī)院外科（楊克強(qiáng)，谷孝將，謝曉榮，楊 牧，張 鑫），院部（鄭曉東，陳宏光），護(hù)理部（安 琳）

楊克強(qiáng)，E-mail：ykqmm@sohu.com