仲 磊

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院 骨科，江蘇 沭陽 223600）

關(guān)節(jié)鏡下清理+髁間窩成形術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髁間窩狹窄治療中的臨床觀察

仲 磊

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院 骨科，江蘇 沭陽 223600）

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理+髁間窩成形術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髁間窩狹窄治療的臨床效果。方法 選擇膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髁間窩狹窄的患者12例在關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)清理+髁間窩成形術(shù)，所有患者術(shù)后隨訪6～24個月。結(jié)果 術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限及鉸鎖完全解除；膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失9例，關(guān)節(jié)行走時偶有疼痛2例，行走時輕度疼痛但可忍受1例。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理+髁間窩成形手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦少，療效顯著，是治療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髁間窩狹窄的一種有效措施。

關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；髁間窩成形術(shù)

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是中老年患者常見病，多發(fā)病，是由于滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨發(fā)生退行性變、關(guān)節(jié)失穩(wěn)致關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅與軟骨下骨質(zhì)硬化為其特征的一種慢性骨關(guān)節(jié)病。膝關(guān)節(jié)是人體最大最重要的關(guān)節(jié)之一，是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較常見的關(guān)節(jié)，臨床上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎究其病因分為原發(fā)性OA和繼發(fā)性OA。其中有一部分膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者伴有髁間窩狹窄，膝關(guān)節(jié)活動受限，嚴重影響患者生活和工作。本院于2006年5月至2012年5月采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理+髁間窩成形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髁間窩狹窄患者12例，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髁間窩狹窄患者，其中男5例，女 7例；年齡42～68歲，平均年齡53.3歲；左膝8例，右膝4例；發(fā)病時間為6個月～15年，平均41個月。臨床表現(xiàn)均為膝關(guān)節(jié)伸直受限和頑固性膝前區(qū)疼痛，其中3例伴有膝關(guān)節(jié)彈響。術(shù)前均常拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及膝關(guān)節(jié)髁間窩位X線片及膝關(guān)節(jié)MRI，影像學均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)退行性改變，骨贅增生為主。合并癥：反復出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液8例，股骨關(guān)節(jié)軟骨剝脫3例，前交叉韌帶不全性損傷2例，內(nèi)側(cè)半月板損傷2例，膝關(guān)節(jié)游離體2例，滑膜軟骨瘤病1例。

1.2 治療方法

患者采用硬膜外麻醉。手術(shù)入路取常規(guī)髕腱內(nèi)外側(cè)入路，首先對患側(cè)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)間室及髁間窩區(qū)域常規(guī)做關(guān)節(jié)鏡檢查，全面了解關(guān)節(jié)內(nèi)情況及關(guān)節(jié)咬合情況，會發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜大量增生，股骨髁部骨質(zhì)增生，內(nèi)外側(cè)間室增生或者狹窄，髁間窩骨質(zhì)增生狹窄，擠壓磨損交叉韌帶，股骨髁和脛骨平臺軟骨剝脫等，半月板邊緣的磨損，破裂，以刨削器切除增生的滑膜，藍鉗修整半月板，取出游離體及漂浮軟骨等，髁間窩狹窄明顯的以高速磨鉆行髁間窩成形術(shù)，然后以大量生理鹽水行關(guān)節(jié)沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛因子，下引流皮管引流，縫合傷口，切口皮下封閉。棉墊加壓包扎膝關(guān)節(jié)，術(shù)后冰敷患膝24～48h，術(shù)后6～8h行股四頭肌鍛煉，24h拔出引流管。3d行膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，術(shù)后1周根據(jù)患者情況戴護膝下床站立或行走，分別于術(shù)后1個月后每周行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2mL。

2 結(jié) 果

本組12例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限及鉸鎖完全解除。膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失9例，關(guān)節(jié)行走時偶有疼痛2例，行走時輕度疼痛但可忍受1例。

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髁間窩狹窄癥的解剖學基礎及發(fā)病病理機制

股骨下端粗大，有股骨外側(cè)髁及內(nèi)側(cè)髁組成，股骨下端有一后傾角，外側(cè)髁較內(nèi)側(cè)髁寬大，前面較凸出，內(nèi)側(cè)髁較狹長，而外上髁較小，其下有一深溝，稱為腘肌腱溝，腘肌腱由此經(jīng)過，股骨兩髁的關(guān)節(jié)面于前方相連，形成一矢狀位淺凹，即髕面。后面觀：在股骨髁內(nèi)外側(cè)唇及髁間線之間，圍成一三角形平面，即腘平面，位于股骨體下端的后面，股骨兩髁之間有一深凹即為髁間窩，為腘窩的底部，

此處有2個壓跡，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶附著其上，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面的后部，后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。

髁間窩是股骨遠端的重要結(jié)構(gòu)，它容納了前后交叉韌帶和脛骨髁間嵴。X線觀察髁間窩最佳位置是膝關(guān)節(jié)髁間窩位[1]（屈膝45°，使X線平行穿過髁間窩）。臨床上通過測量髁間窩在腘肌腱平面的寬度與股骨寬度的比值即為髁間窩寬度指數(shù)（NWI）作為衡量髁間窩寬度的指標，正常NWI為（0.24±0.05）[1]。造成髁間窩狹窄的原因很多，主要有如下幾個方面：①髁間窩發(fā)育性狹窄：Shepstone等[2]對骨關(guān)節(jié)炎和非骨性關(guān)節(jié)炎患者的股骨髁間窩進行形態(tài)學觀察和測量后認為，髁間窩形態(tài)的發(fā)育異?？蓪е鹿切躁P(guān)節(jié)炎和交叉韌帶損傷的發(fā)病率增加。②髁間窩繼發(fā)性狹窄：各種因素使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常，力線改變，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降都可以導致髁間窩狹窄。其中以膝關(guān)節(jié)退行性病變最為常見，由于關(guān)節(jié)軟骨退變，股骨髁間窩和脛骨髁間嵴周圍骨贅增生，前交叉韌帶方向改變，在關(guān)節(jié)屈伸運動過程中骨與骨、骨與韌帶之間反復碰撞造成髁間窩狹窄。另外前交叉韌帶重建中脛骨止點位置偏前，髁間窩游離體、滑膜軟骨瘤或滑膜增生使其容積減少[3]。脛骨髁間嵴骨折畸形愈合等改變了關(guān)節(jié)內(nèi)正常運動軌跡均可引起髁間窩繼發(fā)性狹窄。

股骨髁間窩狹窄在膝關(guān)節(jié)疾病中發(fā)生率較高，尤其在骨性關(guān)節(jié)炎、脛骨髁間嵴骨折及前交叉韌帶損傷的人群中，常常伴有髁間窩狹窄。髁間窩狹窄的主要原因是髁間窩的不同部位的增生。本病患者臨床上多以行走時膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸受限就診，均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)伸直受限，膝關(guān)節(jié)前區(qū)頑固性疼痛，反復關(guān)節(jié)腫脹積液，關(guān)節(jié)鉸鎖或彈響，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮畸形等，但通過常規(guī)查體及影像學，實驗室檢查很難明確病因。一般需要關(guān)節(jié)鏡下探查才能明確診斷。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理+髁間窩成形手術(shù)的優(yōu)點

本病通過關(guān)節(jié)鏡下的膝關(guān)節(jié)動態(tài)觀察，不僅可以了解股骨髁間窩狹窄程度和狹窄部位，而且可以根據(jù)增生部位將髁間窩狹窄進行分型，為治療方案的制定提供依據(jù)。臨床上我們將髁間窩狹窄分為3型：I型：髁間窩前緣及頂部增生，當膝關(guān)節(jié)完全伸直時前交叉韌帶脛骨止點部分或脛骨髁間棘與髁間窩產(chǎn)生碰撞；II型：髁間窩外側(cè)壁增生，當膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60°時，骨贅與前交叉韌帶的中段外側(cè)面產(chǎn)生擠壓碰撞；III型：髁間窩頂部及外側(cè)壁增生造成整個髁間窩狹窄，部分滑膜軟骨瘤病患者髁間窩處存在大小不一的游離體及滑膜增生肥厚，進一步加劇狹窄，擠壓前交叉韌帶造成磨損、部分斷裂甚至完全斷裂，影響關(guān)節(jié)活動度，該型在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間窩狹窄患者中最為常見。髁間窩狹窄的增生物主要是纖維軟骨（類骨質(zhì)）[4]，并非硬化骨，所以在常規(guī)X線片上很難做出診斷。髁間窩狹窄是膝關(guān)節(jié)伸直受限及關(guān)節(jié)鉸鎖的重要原因及因髁間窩骨贅與前交叉韌帶的擠壓碰撞造成前交叉韌帶磨損斷裂的主要原因。所以髁間窩狹窄既是前交叉韌帶損傷斷裂的結(jié)果，也是其繼發(fā)性損傷的重要因素。

進行該手術(shù)時應先處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，再處理髁間窩。取出髁間窩內(nèi)游離體，滑膜軟骨瘤等，刨削清除增生的滑膜組織，恢復髁間窩正常容積。再根據(jù)狹窄的類型分別磨削清除髁間窩內(nèi)骨贅，I型清除髁間窩前緣、頂部及脛骨髁間棘處骨贅為主，使膝關(guān)節(jié)完全伸直時無髁間窩碰撞；II型主要清除髁間窩側(cè)壁增生物，使膝關(guān)節(jié)屈伸活動中無骨與韌帶的擠壓和摩擦； III型需要清除整個髁間窩的各側(cè)壁及脛骨髁間嵴的骨贅，擴大髁間窩，若伴有前交叉韌帶磨損或斷裂影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性需要考慮韌帶重建術(shù)。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下清理+髁間窩成形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髁間窩狹窄不僅能即刻緩解癥狀，并可延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程。

該術(shù)式具有傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式所不具有的優(yōu)點：①可以直觀的了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況以明確診斷，并制定相應的治療方案；②鏡下可以動態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)活動情況，了解碰撞和鉸鎖原因，徹底去除發(fā)生碰撞及鉸鎖的致病因素，達到既能完全徹底解除又不會矯枉過正。③可以一并處理其他關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，如半月板損傷、滑膜皺襞綜合征、關(guān)節(jié)軟骨損傷、前交叉韌帶損傷等。④鏡下沖洗不僅能清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)，緩解疼痛；而且能改變關(guān)節(jié)內(nèi)滲透壓，延緩關(guān)節(jié)退變。⑤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦少，對關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)干擾小，術(shù)后恢復快等特點。因此關(guān)節(jié)鏡下清理+髁間窩成形術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髁間窩狹窄一種有效治療方法，具有其他治療所不具有的優(yōu)勢。

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