楊麗瑩

（云南省普洱市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 普洱 665000）

血液凈化治療在毒菌中毒中的應(yīng)用

楊麗瑩

（云南省普洱市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 普洱 665000）

目的 探討血液凈化治療在毒菌中毒中的臨床療效。方法 對重度毒菌中毒的16例患者進(jìn)行血液灌流或血漿置換聯(lián)合血液灌流治療和綜合治療，其中6例患者進(jìn)行了血漿置換聯(lián)合血液灌流治療，7例患者進(jìn)行了血液灌流治療，3例患者給予藥物治療。監(jiān)測患者治療前后ALT、AST、BUN、Cr、凝血功能等指標(biāo)。結(jié)果 6例血漿置換聯(lián)合血液灌流治療的患者中4例患者痊愈出院，2例死亡；7例血液灌流患者中3例患者痊愈出院，4例死亡；3例藥物治療患者3例死亡。結(jié)論 血漿置換聯(lián)合血液灌流患者中肝酶、血肌酐等指標(biāo)都出現(xiàn)明顯改善，最終患者痊愈率較高。

血液凈化；毒菌中毒

每年7月到9月是野生菌大量上市的季節(jié)，我國目前已發(fā)現(xiàn)的毒菌已達(dá)190多種，其中具有致命性的30余種，有的毒菌與食用菌相似，難以辨別，每年常有發(fā)生誤食毒菌中毒的病例，病死率甚高。毒菌毒素對人體肝、腎、血管內(nèi)壁細(xì)胞及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害極為嚴(yán)重，致使人體內(nèi)各功能衰竭而死亡，病死率高達(dá)50%～90%[1-6]，我科自2011年～2013年對26例重度毒菌中毒患者進(jìn)行了相應(yīng)救治，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年～2013年因誤食毒菌后出現(xiàn)急性肝腎功能衰竭、凝血功能異常、意識障礙進(jìn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科治療的16例患者為研究對象?；颊吣挲g17～56歲，男性10人，女性6人。入科時(shí)APACHE-Ⅱ評分20～37分。

1.2 臨床表現(xiàn)

16例患者中食后立即出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀，隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)黃疸、高熱、無尿、意識障礙、肝酶迅速升高、凝血異常、呼吸衰竭等臨床表現(xiàn)。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療：①給予洗胃處理；②給予保肝藥物、糖皮質(zhì)激素沖擊、對癥及維持水、電解質(zhì)平衡治療；③呼吸衰竭者予機(jī)械通氣治療。

1.3.2 血液凈化治療：均采用貝朗血液凈化治療機(jī)治療，其中6例患者進(jìn)行了血漿置換聯(lián)合血液灌流治療，血漿置換次數(shù)2～4次；7例患者進(jìn)行了血液灌流治療，血液灌流次數(shù)至患者尿量增多，血肌酐水平下降，無電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡為止。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者肝酶、血肌酐及凝血功能。患者無明顯凝血功能異常給予肝素化處理，凝血功能嚴(yán)重異常或出現(xiàn)明顯出血傾向給予無肝素化處理。

2 結(jié) 果

6例采用血漿置換聯(lián)合血液灌流治療的患者中5例血AST、ALT明顯下降，血肌酐下降，4例尿量增多，病情好轉(zhuǎn)，順利轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科，4周內(nèi)痊愈出院；1例因合并感染死亡，1例患者家屬放棄治療死亡；7例采取血液灌流治療患者中3例血AST、ALT下降，血肌酐下降，尿量增多，病情好轉(zhuǎn)，順利轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科，痊愈出院，4例患者治療中3例出現(xiàn)全身出血，循環(huán)衰竭死亡，1例出現(xiàn)肝酶、血肌酐持續(xù)升高，意識障礙加重，自主呼吸消失死亡；藥物治療3例患者中皆因出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。

3 討 論

毒菌中毒表現(xiàn)各異。按各種毒菌中毒的主要表現(xiàn)，大致分為六型：①胃腸炎型：由誤食毒紅菇、紅網(wǎng)牛肝菌及墨汁鬼傘等毒菌所引起。潛伏期約1/2～6h。發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為劇烈腹瀉、腹痛等。引起此型中毒的毒素尚未明了，但經(jīng)過適當(dāng)?shù)膶ΠY處理中毒者即可迅速康復(fù)，病死率甚低。②神經(jīng)精神型：由誤食毒蠅傘、豹斑毒傘等毒菌所引起。其毒素為類似乙酸膽鹼的毒蕈鹼（muscarine）。潛伏期約l～6h。發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)除腸胃炎的癥狀外，尚有副交感神經(jīng)興奮癥狀，如多汗、流涎、流淚、脈搏緩慢、瞳孔縮小等。用阿托品類藥物治療效果甚佳。少數(shù)病情嚴(yán)重者可有譫妄、幻覺、呼吸抑制等表現(xiàn)。個(gè)別病例可因此而死亡。由誤食角鱗次傘菌及臭黃菇等引起者除腸胃炎癥狀外，可有頭暈、精神錯(cuò)亂、昏睡等癥狀。即使不治療，1～2天亦可康復(fù)。病死率甚低。由誤食牛肝菌引起者，除腸胃炎等癥狀外，多有幻覺（矮小幻視）、譫妄等癥狀。部分病例有迫害妄想等類似精神分裂癥的表現(xiàn)。經(jīng)過適當(dāng)治療也可康復(fù)，病死率亦低。③溶血型：因誤食鹿花菌等引起。其毒素為鹿花蕈素。潛伏期6～12h。發(fā)病時(shí)除腸胃炎癥狀外，并有溶血表現(xiàn)?？梢鹭氀?、肝脾腫大等體征。此型中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦常有影響，可有頭痛等癥狀。給予腎上腺皮質(zhì)激素及輸血等治療多可康復(fù)，病死率不高。④中毒性肝炎型：毒菌中毒因誤食毒傘、白毒傘、鱗柄毒傘等所引起。其所含毒素包括毒傘毒素及鬼筆毒素，兩大類共 11種。鬼筆毒素作用快，主要作用于肝臟。毒傘毒素作用較遲緩，但毒性較鬼筆毒素大20倍，能直接作用于細(xì)胞核，有可能抑制RNA聚合酶，并能顯著減少肝糖元而導(dǎo)致肝細(xì)胞迅速壞死。此型中毒病情兇險(xiǎn)，如無積極治療病死率甚高。⑤呼吸衰竭型：這類毒菌中毒主要引起呼吸與循環(huán)衰竭。以中毒性心肌炎、急性腎功能衰竭和呼吸麻痹為主，表現(xiàn)為瞳孔稍散大，但無昏迷，無副交感神經(jīng)興奮樣癥狀，也無黃疸、肝大，肝功能檢查一般正常。有的患者初發(fā)時(shí)有嘔吐或腹痛，頭暈或全身酸痛、發(fā)麻、抽搐等。此型病死率高。⑥光過敏型：主要表現(xiàn)對日光敏感性增高，特別是太陽照射的部位出現(xiàn)皮炎，入面部和手部紅腫，同時(shí)出現(xiàn)火燒般及針刺樣疼痛，可痊愈。

16例毒菌中毒患者中，都出現(xiàn)肝酶升高、凝血功能異常、血肌酐升高等多器官功能損害的表現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上及時(shí)使用血液凈化治療患者的癥狀及肝酶血、血肌酐水平改善明顯。其中，使用血漿置換聯(lián)合血液灌流患者中肝酶、血肌酐等指標(biāo)都出現(xiàn)明顯改善，最終患者痊愈率較高。目前毒菌種類繁多，每一種毒菌可釋放多種不同毒素，這就意味著單種血液凈化治療不行，應(yīng)聯(lián)合多種血液凈化治療。血漿置換其基本原理是利用血漿分離器，將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來，再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿回輸患者體內(nèi)，達(dá)到清除毒性物質(zhì)的目的。血漿置換能減少血液中的有害物質(zhì)，清除患者體內(nèi)大分子量的物質(zhì)，如炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、自身抗體、以及脂溶性（或水溶性）藥物、毒物等，同時(shí)又可補(bǔ)充血漿蛋白、凝血因子等生物活性物質(zhì)，糾正體內(nèi)代謝紊亂，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，有利于肝細(xì)胞再生及肝功能的恢復(fù)。血液灌流能吸附清除某些外源性或內(nèi)源性毒物，能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物。由此可看出血漿置換聯(lián)合血液灌流更能在很大程度上去除毒菌毒素，可能比單獨(dú)使用血漿置換或血液灌流治療更有效，能提高臨床毒菌中毒患者救治成功率。

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1671-8194（2013）35-0174-02