劉 闊

（吉林省人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，吉林 長春130021）

應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)并外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折效果的臨床比較

劉 闊

（吉林省人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，吉林 長春130021）

目的 比較應(yīng)用單純內(nèi)固定術(shù)及其并用外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的效果。方法 將22例患者分為對照組和治療組各11例，兩組患者具有可比性，分別采用單純內(nèi)固定術(shù)及其并用外固定支架手術(shù)治療的方法。結(jié)果 對照組和治療組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間分別介于4～16和6～16個(gè)月，平均（中位）10.0和11.0個(gè)月。所有患者均無骨折不愈合或延遲愈合，未見骨筋膜室綜合征和下肢深靜脈栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，骨折平均愈合時(shí)間分別為3.3和3.1個(gè)月。對照組術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月的X線檢查對照脛骨平臺發(fā)生二期塌陷的3例，兩組患者均未見其他并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)屈曲分別為90°～120°和95°～125°。兩組膝關(guān)節(jié)功能評分分別介于72～90和76～90分，平均分各為81.0和83.0分。結(jié)論 與單純內(nèi)固定術(shù)比較，并外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折提供了更加穩(wěn)定的固定，骨折二次塌陷得到有效預(yù)防，減少手術(shù)并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能滿意。

復(fù)雜脛骨平臺骨折單純內(nèi)固定術(shù)；外固定支架；療效比較

脛骨平臺骨折是臨床較為常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的方法多種多樣，其中以廣泛暴露雙鋼板固定最為常用。脛骨平臺特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了在治療時(shí)采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)復(fù)位相對較難，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，關(guān)節(jié)功能受到一定的影響。作者采用單純內(nèi)固定和單純內(nèi)固定并外固定支架共計(jì)治療22例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，臨床隨訪療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組以到吉林省人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科就診且采用上述方法治療的22例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者為研究對象?；颊咧?，男患14例，女患8例；年齡介于22～61歲，平均（中位）年齡42歲；從致傷原因和性質(zhì)看看，車禍傷11例，重物砸傷7例，墜落傷4例，均為閉合性新鮮骨折；從Schatzker分型看，Ⅴ型14例，Ⅵ型8例；從手術(shù)時(shí)機(jī)看，8例行急診手術(shù)，其余在傷后7～14d之間進(jìn)行手術(shù)，期間14例患者行跟骨牽引治療。按照隨機(jī)化原則，將患者分為對照組和治療組，分別行單純內(nèi)固定術(shù)和單純內(nèi)固定術(shù)并外固定支架治療，兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、致傷原因構(gòu)成、分型比例、急診手術(shù)百分比、傷后平均手術(shù)時(shí)間和行跟骨牽引治療患者比例等影響研究結(jié)果的因素之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前處理

兩組患者術(shù)前均應(yīng)注意觀察膝部軟組織情況，局部腫脹程度和是否存在張力性水泡、脛后動脈搏動等情況。如軟組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)先行跟骨牽引治療，干骺端骨折的力線恢復(fù)且腫脹消退后再行手術(shù)。術(shù)前行膝部正、側(cè)位X線片，了解骨折情況，必要時(shí)進(jìn)行CT掃描及三維重建進(jìn)一步了解骨折形態(tài)及骨折塊位置。術(shù)前根據(jù)病原學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)之結(jié)果，預(yù)防性使用抗菌藥物。

1.3 手術(shù)方法

對照組采用單純內(nèi)固定術(shù)的治療方法，手術(shù)的基本步驟為：采用靜脈復(fù)合或持續(xù)硬膜外的麻醉方法，大腿上部常規(guī)扎止血帶，如骨折以內(nèi)側(cè)劈裂、塌陷為主，做前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入；以外側(cè)劈裂、塌陷為主的，做前外側(cè)切口進(jìn)入；雙髁骨折者做前外側(cè)切口，必要時(shí)輔以內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入；正中切口、“Z”形切斷髕腱或翻開髕腱脛骨結(jié)節(jié)附著點(diǎn)進(jìn)入，將雙髁骨折充分暴露。復(fù)位采用牽引或翹撥等方法進(jìn)行，用1枚直徑1.5mm克氏針將下部空腔植骨（或用自體骨或人工骨，也可兩者結(jié)合使用）在關(guān)節(jié)面下方約0.5cm處平關(guān)節(jié)面穿過作臨時(shí)固定，用1～2枚松質(zhì)骨螺釘平行關(guān)節(jié)面打入，將內(nèi)外側(cè)平臺固定為一整體，恢復(fù)脛骨平臺寬度，C臂機(jī)攝片骨折對位對線滿意后，再行鋼板、螺釘內(nèi)固定。骨折復(fù)位后，盡可能修復(fù)保留半月板。術(shù)中常規(guī)探查韌帶損傷情況，一期修復(fù)或重建損傷韌帶。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)放置負(fù)壓引流，術(shù)后2周開始股四頭肌舒縮鍛煉和進(jìn)行CPM機(jī)功能練習(xí)，3個(gè)月以后患肢負(fù)重。

治療組采用單純內(nèi)固定術(shù)并外固定的治療方法，手術(shù)的基本步驟為：采用靜脈復(fù)合或持續(xù)硬膜外的麻醉方法，大腿上部常規(guī)扎止血帶，先在股骨近端及脛骨中段正前方各擰入2枚外固定架鋼針，再分別作膝內(nèi)、外側(cè)切口，將骨折端充分暴露，安裝外固定支架，牽開骨折嵌插，輔以翹撥復(fù)位，其下予人工骨植骨。電透下見復(fù)位滿意，使用一枚長松質(zhì)骨螺釘自外向內(nèi)于脛骨平臺下固定骨折塊，將內(nèi)外側(cè)平臺加壓固定，恢復(fù)平臺寬度。C臂機(jī)攝片骨折對位對線滿意后，再行內(nèi)外側(cè)支撐鋼板固定。對于交叉韌帶撕脫骨折使用鋼絲抽出固定，修補(bǔ)半月板撕裂，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流。術(shù)后抬高患肢，活動踝、髖關(guān)節(jié)預(yù)防血栓，針孔護(hù)理，術(shù)后4周扶雙拐下床活動，6周拆除外固定支架開始被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，12周開始部分至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

對照組11例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間介于4～16個(gè)月，平均（中位）10個(gè)月?；颊呔鶡o骨折不愈合或延遲愈合，未見骨筋膜室綜合征和下肢深靜脈栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，骨折平均愈合時(shí)間為3.3個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月的X線檢查對照脛骨平臺發(fā)生二期塌陷的3例，其余患者未見二期塌陷及對線不良，膝關(guān)節(jié)屈曲90°～120°。使用HSS評分法評分評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能分?jǐn)?shù)介于72～90分，平均81.0分。

治療組11例患者亦均獲得隨訪，隨訪時(shí)間介于6～16個(gè)月，平均（中位）11.0個(gè)月。患者均無骨折不愈合或延遲愈合，未見骨筋膜室綜合征和下肢深靜脈栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，骨折平均愈合時(shí)間為3.1個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月的X線檢查對照脛骨平臺未發(fā)生二期塌陷及丟失，無對線不良，膝關(guān)節(jié)屈曲95°～125°。膝關(guān)節(jié)功能評分介于76～90分，平均83.0分。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折手術(shù)目的和并發(fā)癥的防治

該病手術(shù)的目的是重塑脛骨平臺關(guān)節(jié)面，重建膝關(guān)節(jié)的相互吻合關(guān)系，糾正下肢的力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與活動。膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，膝內(nèi)外翻，二次塌陷，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等為脛骨平臺骨折術(shù)后多見的并發(fā)癥，發(fā)生并發(fā)癥的原因包括：①不理想的骨折復(fù)位；②選擇內(nèi)固定物不當(dāng)；③植骨不充分；④韌帶及半月板處理不當(dāng)；⑤術(shù)后不合理的功能鍛煉。只要在保護(hù)骨折部血運(yùn)的情況下，盡可能使脛骨平臺解剖復(fù)位、充分植骨，合適恰當(dāng)?shù)嚷葆斾摪逑鄬?jiān)強(qiáng)固定及早期非負(fù)重下膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，是取得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵[2]。按照AO理論，內(nèi)固定不是持久的替代骨，只是提供暫時(shí)的支撐滿足肢體的正確的位置早期功能鍛煉，并愈合。LISS接骨板采用內(nèi)支架內(nèi)固定的原理，本身沒有復(fù)位功能，良好的復(fù)位是放置鋼板的基礎(chǔ)[2]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，采用外固定支架進(jìn)行牽引復(fù)位，有利于放置鋼板，縮短手術(shù)時(shí)間，效果顯著，減少因復(fù)位而進(jìn)行的軟組織分離；并且有更好的抗剪應(yīng)力作用，可避免或減輕骨折術(shù)后的剪切移位，骨折術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不良及二次塌陷。

3.2 單純內(nèi)固定與結(jié)合外固定支架治療優(yōu)點(diǎn)

使用傳統(tǒng)前正中切口雙鋼板內(nèi)固定的方法有較高的術(shù)后皮膚壞死率及感染率，這是由于雙鋼板內(nèi)固定需要較廣泛的內(nèi)側(cè)暴露，皮瓣的剝離范圍廣，易引起軟組織的并發(fā)癥；使用改良的雙鋼板技術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折取得了良好的效果[3]，其關(guān)鍵還是在于提供穩(wěn)定固定的同時(shí)，減少了對周圍軟組織的損傷。使用外固定支架術(shù)中輔助間接復(fù)位是治療脛骨平臺骨折的一種有效方法[4]。另外在術(shù)前跟骨牽引，減少腫脹，保證骨折塊的對位對線的同時(shí)，可以減少對皮膚軟組織的持續(xù)壓迫，最大限度保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，手術(shù)在患肢腫脹消退后進(jìn)行，平均11.5d，有利于軟組織的自我修復(fù)，故全部患者均未出現(xiàn)切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。

3.3 術(shù)后管理

遵循“早期活動，后期負(fù)重”的原則[5]。關(guān)節(jié)僵直是脛骨平臺骨折術(shù)后主要并發(fā)癥之一，主要原因是膝關(guān)節(jié)外傷后引起出血、滲血及膝關(guān)節(jié)長期制動，損傷股前滑動結(jié)構(gòu)，造成股四頭肌與股前滑動結(jié)構(gòu)粘連、肌肉萎縮、纖維化?；颊咝g(shù)后4周拆除外固定支架，行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后復(fù)查X線證實(shí)骨折臨床愈合后才能逐漸負(fù)重活動。

3.4 外固定支架臨床應(yīng)用需注意的問題

外固定支架的不足之處主要是術(shù)后可能出現(xiàn)針道感染，骨折不愈合及骨髓炎等。所以外固定支架的術(shù)后觀察比較重要。要注意觀察針道是否松動，是否有分泌物，若有需及時(shí)換藥清理，針道周圍應(yīng)敞開，每日用75%酒精點(diǎn)滴針道2次。對于復(fù)雜性脛骨平臺骨折的治療方法有很多，由于傷情復(fù)雜，脛骨平臺骨折的治療依然是對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)。本文通過單純內(nèi)固定與結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的比較，體會到外固定支架結(jié)合脛骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折較單純應(yīng)用脛骨近端鎖定鋼板，提供了更加穩(wěn)定的固定，有效防止骨折的二次塌陷，減少手術(shù)并發(fā)癥，獲得了良好的治療效果。

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