唐素余

（長大醫(yī)院住院部，遼寧 鞍山 114007）

心導(dǎo)管術(shù)后大出血的護(hù)理及心理

唐素余

（長大醫(yī)院住院部，遼寧 鞍山 114007）

目的總結(jié)心導(dǎo)管后出血的護(hù)理及心理干預(yù)措施。方法健康教育、護(hù)患溝通、心理干預(yù)。結(jié)果患者了解病情，心里顧慮消除，積極配合治療，患者經(jīng)PCI術(shù)后血運(yùn)重建，無再狹窄，胸痛消失，經(jīng)過護(hù)理和心理干預(yù)術(shù)后出血得到及時有效解決。

心導(dǎo)管術(shù)；出血；干預(yù)

心導(dǎo)管術(shù)包括診斷性和治療性心導(dǎo)管術(shù)，診斷性心導(dǎo)管術(shù)用于先天性心臟病、心臟ā縮功能、心臟傳導(dǎo)功能的診斷；治療性心導(dǎo)管術(shù)用于狹窄擴(kuò)張、不正常血管的連接、中隔缺損的治療、人工心臟節(jié)律器放置等。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）始于1977年，是以導(dǎo)管為基礎(chǔ)由機(jī)械原理針對冠狀動脈疾病解除阻塞、消除狹窄、恢復(fù)冠狀動脈血流的治療，療效顯著、創(chuàng)傷小、療程短。冠狀動脈的介入治療自誕生以來改變了內(nèi)科治療現(xiàn)狀，發(fā)展極為迅猛，已成為心血管病學(xué)中相對獨(dú)立的一個分支，成為治療缺血性心臟病的基石之一[1，2]。正如任何一項(xiàng)檢查一樣，它也存在一些并發(fā)癥，其中出血并發(fā)癥較為常見。通過臨床不斷摸索和實(shí)踐，對其出血并發(fā)癥的護(hù)理及心理干預(yù)已形成了一套行之有效的方法，且在不斷的充實(shí)和完善中。

1 臨床資料

病歷資料；患者男性患，39歲，主訴勞累后胸痛2個月加重3d，T 36.3℃ P 72次/分，R 18次/分，BP 149/101mmHg。EKG示：正常心電圖。患者否認(rèn)藥物過敏史，于入院當(dāng)天行冠脈造影術(shù)，術(shù)前給予健康教育及心理護(hù)理，患者心態(tài)平和，情緒穩(wěn)定，術(shù)前備皮，開放靜脈通路，安定10mg立即肌內(nèi)注射。術(shù)中診斷冠狀動脈左主干（Lm）狹窄85%，左前降支（LAD）開口狹窄85%～90%行PCI及支架植入術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中無不適，留置動脈鞘管壓迫返病房，測ACT≤180s可拔鞘管壓迫15min，傷口無出血、血腫、足背A搏動正常。彈力繃帶包扎、砂袋壓迫，術(shù)側(cè)肢體制動。于拔管后1h患者出現(xiàn)呼吸急促：R 30次/分、P 120次/分、BP 149/100～85/53mmHg，血氧飽和度88%，面色蒼白，四肢濕冷等休克征象，立即查看術(shù)側(cè)肢體、穿刺處有出血及滲血，立即給予穿刺處上方1～2cm按壓，報(bào)告醫(yī)師給予靜脈輸液等對癥治療，同時給予心理干預(yù)，消除患者及家屬的恐懼心理，使其積極配合治療。

2 出血并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.1 術(shù)后傷口出血是心導(dǎo)管術(shù)后常見并發(fā)癥，為避免術(shù)后出血并發(fā)癥應(yīng)重視術(shù)前的檢查工作，嚴(yán)密檢測血糖，待血糖控制在正常范圍并保持穩(wěn)定時方可手術(shù)。術(shù)前做股動脈超生檢查以確定動脈粥樣硬化的部位及程度防止術(shù)后不易止血。支架術(shù)患者的出血常為腹股溝穿刺部位的出血，因此患者在搬動時應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體平伸，盡量不彎曲髖、膝關(guān)節(jié)。術(shù)后有兩個因素易引起出血，第一是術(shù)前及術(shù)中用了較大劑量的肝素，干擾了凝血功能，所以，根據(jù)患者肝素用量確定術(shù)后壓迫止血的時間，以避免術(shù)后出血甚至血腫形成。術(shù)后24h之內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對患者操作時，動作要輕柔，防止重壓。靜脈穿刺準(zhǔn)確無誤，避免重復(fù)，防止造成皮下瘀血及血腫。術(shù)后盡可能少扎或不扎肌肉針，如果必須扎，需延長注射部位按壓時間。第二是術(shù)后患者均留有鞘管，一般保留4～6h，不壓砂袋，但由于術(shù)后搬動或患者自身活動，加之動脈壓力大，血液順鞘管外壁滲出體外，輕者滲透紗布，重者可造成大出血，所以需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、尿量，觀察有無傷口出血，一旦發(fā)現(xiàn)有傷口滲血，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)處理。術(shù)后每15min記錄一次生命體征的變化，持續(xù)2h后改為每小時記錄一次，持續(xù)監(jiān)測24h。惡心常為低血壓或休克先兆，不明原因的低血壓在排除血容量不足的情況后，如患者的心電圖無明顯變化要檢查有無腹膜后出血，穿刺部位內(nèi)出血，冠狀動脈破裂或穿孔。有出血并發(fā)癥應(yīng)緊急處理。在防止出血的同時還要觀察肢體末梢循環(huán)情況，足背動脈搏動情況，趾端皮膚顏色及溫度是否正常，防止下肢動靜脈血栓形成。

2.2 傷口包扎固定

用手壓迫傷口15～25min，用彈力繃帶加壓包扎固定，砂袋壓迫4～6h，其優(yōu)點(diǎn)為：按壓充分，傷口處血小板凝聚力增強(qiáng)，抵抗股動脈壓力的對抗力增大，出血降低，被固定在傷口處的繃帶卷不滑脫，加壓止血效果肯定，有效防止出血。

2.3 延長臥床時間

患者術(shù)后限制其絕對臥床24～32h。據(jù)觀察過早活動術(shù)側(cè)肢體，常發(fā)生穿刺部位皮下血腫，所以要求患者拔管8h內(nèi)術(shù)側(cè)肢體完全制動，如無出血及血腫，可向?qū)?cè)平行翻身，否則絕對臥床24h，36h后可以坐在床邊活動，48h后再下床，有效減低了出血的發(fā)生率。

3 心理干預(yù)

3.1 介入手術(shù)治療的患者，由于各種原因會產(chǎn)生一系列心理障礙，如恐懼、煩惱、孤獨(dú)、害羞等等，為了使介入患者以平和的心態(tài)面對介入治療，需要從患者的角度出發(fā)，正確判斷患者的心理狀態(tài)，采取合適的護(hù)理方法使患者以良好的狀態(tài)面對手術(shù)，從而達(dá)到手術(shù)的預(yù)期目標(biāo)。在介入治療前向患者介紹疾病的基礎(chǔ)知識和手術(shù)的一般過程。對于疑慮較重的患者要有所選擇的介紹，而將術(shù)中可能遇到的各種問題向家屬做有關(guān)介紹。消除恐懼、解除煩惱、安慰患者、消除顧慮，盡量不與患者探討有關(guān)手術(shù)費(fèi)用的問題，消除患者的后顧之憂，盡可能為患者著想，減少手術(shù)費(fèi)用，對于進(jìn)入導(dǎo)管室的患者護(hù)士應(yīng)主動將室內(nèi)的環(huán)境及各種儀器向患者做簡單介紹，讓患者盡快適應(yīng)?？蛇m當(dāng)延長與家屬會面時間，尊重患者，保持環(huán)境安靜，一切為患者著想、尊重患者的人格，適當(dāng)遮擋患者給患者以安全、寧靜的環(huán)境，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2 健康教育

指定健康教育計(jì)劃，針對個體制定健康教育計(jì)劃印發(fā)成小冊子掛于病房，提高患者對疾病的認(rèn)知。給予入院宣教熱情接待患者，介紹主管護(hù)士，管床醫(yī)生，護(hù)士長姓名、病區(qū)環(huán)境、作息時間等，簡單介紹疾病的一般知識，讓患者感到溫馨和安全。在住院期間向患者和家屬講述心導(dǎo)管術(shù)的相關(guān)知識，介紹服藥的方法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。使患者保持心態(tài)平和，出院前繼續(xù)健康宣教：適當(dāng)?shù)幕顒?、但必須是在無胸悶、氣短、生命體征平穩(wěn)的情況下開始循序漸進(jìn)的活動。以輕體力活動為宜，如快步走，健身操等有氧運(yùn)動，避免舉重、俯臥撐等力量性運(yùn)動。保持充足的睡眠、忌煙酒、進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白易消化飲食，多食新鮮水果蔬菜，避免暴飲暴食，每餐不宜過飽，以七八分飽為宜。保持大便通暢、避免排便用力、以免加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心肌負(fù)荷過重，從而引起身體其他部位的不適癥狀。

3.3 護(hù)患溝通

語言是護(hù)士與患者交往的最基本，最普通的工具，是溝通護(hù)士與患者的思想、情感的重要媒介。當(dāng)患者帶著病痛來到醫(yī)院常常處于一陌生、恐懼、抑郁、孤獨(dú)、焦慮、緊張的心理狀態(tài)，對醫(yī)護(hù)人員的每一句話都銘記在心，所以親切和恰當(dāng)?shù)恼Z言可以給患者帶來希望和信任，刺激性的語言可以給患者造成痛苦和絕望。護(hù)士在與患者的交往中由于一些客觀的原因不能及時滿足患者的要求，使患者會產(chǎn)生不滿甚至?xí)l(fā)怒。這時首先要求我們醫(yī)護(hù)人員要控制自己的情緒，不能與患者發(fā)生沖突，安慰患者：如果由于我們的工作給患者增加了痛苦應(yīng)向患者表示歉意，以取得諒解。譬如給患者做靜脈穿刺，因患者未能配合好，或因技術(shù)不過硬，使患者多挨一針，如果護(hù)士以誠摯的態(tài)度向患者說：“對不起，讓您受委屈了”患者會諒解的。相反，護(hù)士如果這樣說：“這么大的人多挨一針?biāo)愕昧耸裁础薄＿@樣的話會給對方造成不良的刺激。護(hù)士們要有愛心，溫柔體貼，使患者獲得親切感，安全感和信任感。在與患者講話時態(tài)度要友善有禮，語調(diào)平和，交代事情的時候要注意語言通俗易懂，清晰明了，使患者感到親切并且愿意把自己的病情全面告訴，使患者在寬慰的環(huán)境樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并且正確指導(dǎo)家屬也參與到對患者的護(hù)理中來，這樣既能使患者感到有親人的體貼關(guān)愛，又使家屬感到安慰，減少了盲目與焦慮不安。語言是心靈的體現(xiàn)，具有美好心靈的護(hù)士，在與患者交往時能選擇出最美好的語言，美好的語言在患者心中激起美好的情感，能使千差萬別的患者達(dá)到治療和康復(fù)的最佳身心狀態(tài)。

綜上所述：介入患者以平和的心態(tài)面對介入治療，需要從患者的角度出發(fā)正確判斷患者的心理狀態(tài)，采取適合的護(hù)理方法使患者以良好的狀態(tài)面對手術(shù)從而達(dá)到手術(shù)預(yù)期目標(biāo)。通過對患者實(shí)施全方位的護(hù)理及心理干預(yù)使患者很快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境并對醫(yī)務(wù)人員建立起良好的人際關(guān)系，心理負(fù)擔(dān)減輕，對自己的疾病有了基本的認(rèn)識，積極主動的配合治療與護(hù)理，護(hù)士增強(qiáng)了責(zé)任心也提高了護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防和減少了心導(dǎo)管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。該患者出血發(fā)現(xiàn)及時，妥善處理，無不良后果發(fā)生，患者及家屬對護(hù)理工作滿意和感謝，使患者達(dá)到治療和康復(fù)所需要的最佳身心狀態(tài)，早日恢復(fù)健康。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:389-409.

[2] 許立華,李清玉,王巖.冠狀動脈支架術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[C].第二屆北方介入心臟病學(xué)論文匯編.哈爾濱:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院,2003:228.

R473.6

B

1671-8194（2013）15-0315-03