畢顏輝* 王黌遒 張 莉

（吉林省四平市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，吉林 四平 136000）

局麻鼻內鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大

畢顏輝* 王黌遒 張 莉

（吉林省四平市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，吉林 四平 136000）

目的探討局麻鼻內鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大的手術治療效果。方法對49例鼻中隔偏曲并一側或雙側下鼻甲肥大患者，應用局麻鼻內鏡下鼻中隔手術，并根據(jù)下鼻甲肥大的不同特點予以不同處理。結果49例患者均能在局麻下配合完成手術。隨訪6個月以上，患者鼻塞、頭痛改善或消失，無并發(fā)癥發(fā)生。結論局麻鼻內鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大效果明顯，創(chuàng)傷小，費用低，有較好的臨床應用價值。

鼻內鏡；鼻中隔；下鼻甲；微創(chuàng)治療

鼻中隔偏曲的患者常常合并一側或雙側下鼻甲肥大，單純行鼻中隔矯正手術常不能很好地解決鼻腔通氣問題。近年來，隨著鼻內鏡技術的廣泛開展，越來越多的先進技術在鼻科得到應用。總結我科自2010年1月至2011年6月應用局麻鼻內鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大病例，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選2010年1月至2011年6月在我科住院局麻手術的鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大患者49例，其中男性31例，女性18例，年齡18～52歲，平均27歲。其中單側下鼻甲肥大21例，雙側下鼻甲肥大28例，有頭痛癥狀16例，合并變應性鼻炎8例。

1.2 篩選方法

篩選的49例患者均以鼻塞為主訴就診，部分病例有頭痛、嗅覺減退及變應性鼻炎癥狀。所有病例既往均無鼻部手術史。術前均行鼻內鏡及鼻部CT檢查，鼻內鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲并一側或雙側下鼻甲肥大；鼻部CT檢查顯示鼻竇正常，下鼻甲肥大為黏膜增生或骨性增生。

1.3 手術方法

麻醉方式：49例患者全部采用鼻腔黏膜表面麻醉加局部浸潤麻醉。麻醉前鼻內鏡下首先觀察雙側下鼻甲形態(tài)及與鼻中隔關系。鼻中隔手術：采用鼻內鏡下三線減張鼻中隔矯正手術[1]。局部麻醉采用1%丁卡因10mL加1%腎上腺素1mL混合后行鼻腔表面麻醉，再用1%利多卡因行局部浸潤麻醉及蝶腭神經阻滯麻醉。于鼻前庭皮膚黏膜交界處行“（”型切口，且向鼻底延伸，切開黏膜、黏軟骨膜和軟骨，保留對側黏軟骨膜完整。內鏡直視下分離切口側鼻中隔黏膜軟骨膜，向上向后直至篩骨垂直板及犁骨上后部，向下向后鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接，并細心分離對側黏軟骨膜。用咬骨鉗咬除方形軟骨尾側端的垂直軟骨條約2mm，咬除鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結合處部分篩骨垂直板前緣的垂直骨條，再咬除偏曲的犁骨、上頜骨鼻嵴和顎骨鼻嵴以及基底部水平軟骨條。若為軟骨明顯偏曲，可在凹面對軟骨劃痕，起到拉直軟骨作用。對重度高位偏曲的篩骨垂直板可用咬骨鉗夾持使其骨折而不切除，然后把方形軟骨復位于正中，對合雙側黏軟骨膜，切口縫合兩針。下鼻甲手術：①下鼻甲黏膜增生者，采用低溫等離子射頻消融術。內鏡下，先用1%利多卡因作下鼻甲黏膜下浸潤麻醉，使下鼻甲約達收縮前形態(tài)。射頻輸出功率5檔。用45號刀頭浸入生理鹽水后，選擇下鼻甲游離緣或內側面進入黏膜下，消融下鼻甲肥厚部位，主要為下鼻甲下方游離緣，下鼻甲后端及前端。持續(xù)時間約10秒左右，內鏡下可看到下鼻甲回縮，黏膜漸變蒼白。退出刀頭時采用射頻止血。對變應性鼻炎患者，可同時將鼻丘處及中鼻甲游離緣后端燒灼。②下鼻甲骨性增生者，先將下鼻甲骨折外移。內鏡下，在下鼻甲前端作切口，從前向后分離出下鼻甲骨，部分切除下鼻甲骨，復位黏骨膜，重新塑形下鼻甲。鼻中隔及下鼻甲手術結束后，雙側鼻腔用膨脹止血海綿填塞壓迫，常規(guī)應用抗生素預防感染。2d后取出膨脹止血海綿，5d后清理鼻腔偽膜，7d出院。

2 結 果

49例患者均在局麻下配合完成手術。術后患者鼻塞癥狀逐漸緩解。隨訪6個月，患者訴鼻腔通氣較術前明顯好轉，對手術效果滿意。16例合并頭痛患者頭痛消失，8例合并變應性鼻炎患者鼻腔過敏癥狀明顯改善。內鏡檢查見鼻中隔矯正滿意，下鼻甲體積縮小，無鼻中隔穿孔，鼻腔粘連及鼻腔干燥等并發(fā)癥。

3 討 論

鼻中隔偏曲在臨床上比較普遍，且往往都伴有不同程度的下鼻甲肥大。鼻中隔黏骨膜下矯正術一直被認為是鼻中隔偏曲的傳統(tǒng)術式。過去有一種觀點認為，行鼻中隔矯正術后，代償肥大的下鼻甲會逐漸回縮，鼻腔通氣亦會隨之改善，所以只行單純的鼻中隔矯正，而不處理肥大的下鼻甲。鼻內鏡技術帶來了鼻科學的一場革命，不但在技術上解決了過去手術的難題，而且從理論上為鼻腔鼻竇的治療提供了新的依據(jù)。隨著鼻內鏡技術的日臻成熟，相關領域的技術亦不斷發(fā)展，他們相輔相成，互相促進。韓德民等[1]于2009年提出了鼻內鏡下三線減張鼻中隔矯正手術的概念，即通過解除產生三個張力的核心區(qū)域的方法，消除鼻中隔軟骨和骨質間的張力，可同時解決鼻中隔前位，后位、高位偏曲和嵴、距狀突等局部畸形，保留大部分鼻中隔軟骨和正常骨性支架，將手術上升到微創(chuàng)手術，這使得鼻中隔偏曲的手術又有了進一步的提高。而且很大程度上避免了中隔穿孔、中隔煽動、鞍鼻等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例通過這種術式，術后患者獲得了較好的手術效果，均無并發(fā)癥發(fā)生。

下鼻甲的手術方法很多，有下鼻甲切除術；下鼻甲黏膜下切除術；電動吸切器切除術；下鼻甲整形術；下鼻甲外移骨折術；射頻消融術；激光手術；等離子體手術；電凝手術；下鼻甲局部皮質類固醇激素和硬化劑注射；冷凍手術等。許庚等[2]認為：下鼻甲黏膜下部分切除術及黏膜下凝固術（低溫等離子射頻、激光）應是最佳選擇方式。目前認為理想的下鼻甲手術療效應達到[3]：縮小肥大的下鼻甲體積；恢復下鼻甲在鼻腔內的正常形狀；恢復正常的鼻阻力；盡可能多的保留下鼻甲黏膜；操作簡單易行。這都充分說明了對下鼻甲鼻黏膜功能的重視。我科針對下鼻甲不同肥大原因采取不同的微創(chuàng)手術方法：①黏膜肥大者，采用低溫等離子射頻消融；因低溫等離子射頻消融刀能使靶組織在低溫下打開分子鍵，致組織碳化凝固性壞死，壞死組織吸收后由纖維組織修復產生收縮，使下鼻甲體積減小。尤其是下鼻甲后端黏膜肥大，處理一定要到位。低溫等離子射頻最大的優(yōu)點是在黏膜下消融，減少了對鼻黏膜的損傷。而且術后反應輕，恢復快，操作簡單，不易出現(xiàn)并發(fā)癥。特別適于合并變應性鼻炎的患者。②骨質肥大者，先將下鼻甲骨折外移，然后采用下鼻甲黏膜下部分切除術；保留下鼻甲黏膜，去除增生的下鼻甲骨，使下鼻甲體積減小，改善鼻腔通氣。但骨質不要去除太多，而且下鼻甲黏膜盡量保持完整。但亦要注意下鼻甲后端肥大的處理，才能保證手術效果。

綜上所述，采用局麻鼻內鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大，具有手術時間短，視野清晰，出血少，并最大限度的保留鼻中隔支架，減少對鼻黏膜的損傷，盡可能地保護下鼻甲的加溫、加濕、纖毛運動及維持鼻阻力功能的功能。而且術后康復快，操作簡單，費用低廉（是全麻手術費用的1/2左右），療效滿意。有較好的臨床應用價值。

[1] 韓德民,王彤,臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術[J].中國醫(yī)學文摘,2009,24(2):103-105.

[2] 許庚,楊欽泰,徐睿,等.對下鼻甲手術的評價[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2003,10(4):197-198.

[3] 王琪.下鼻甲肥大的外科治療[J].中國醫(yī)學文摘:耳鼻喉科學,2008,23(5):280-281.

R765.3+1

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1671-8194（2013）15-0230-02

*通訊作者：E-mail： jlspbyh@163.com