崔 冰 寧 宇 劉雅普

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

閉合復(fù)位外固定架固定治療不穩(wěn)定難復(fù)性橈骨遠(yuǎn)端骨折

崔 冰 寧 宇 劉雅普

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

目的閉合復(fù)位探討外固定架固定治療不穩(wěn)定難復(fù)性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法2003年3月至2008年6月，收治不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折72例AO分型，B3型12例，C1型23例，C2型16例，C3型21例，采用手法復(fù)位、克氏針撬撥結(jié)合外固定架固定治療。結(jié)果本組72例隨訪7～45個(gè)月，平均22個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～8周，平均6.7周。2例出現(xiàn)針道表淺感染，經(jīng)局部換藥后好轉(zhuǎn)。按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定優(yōu)39例，良28例，可5例，優(yōu)良率為93%。結(jié)論閉合復(fù)位外固定架固定是治療不穩(wěn)定難復(fù)性橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法

橈骨遠(yuǎn)端骨折；不穩(wěn)定性；骨折固定術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床常見發(fā)生率約占急診骨折患者的17%。對(duì)于穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用手法治療，即可得到良好療效；而不穩(wěn)定骨折多需手術(shù)治療才能保證骨折的愈合和腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[1]。自2003年3月至2008年6月，我們采用手法復(fù)位、克氏針撬撥結(jié)合外固定架固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折72例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組72例72側(cè)，男24例，女48例。年齡22～78歲，中位數(shù)54.6歲。左側(cè)38例，右側(cè)34例。高處墜落傷14例，交通傷18例，摔傷40例。均為閉合骨折，AO分型，B3型12例，C1型23例，C2型16例，C3型21例。傷后至來診時(shí)間1h～7d，平均2.5d。合并高血壓21例，冠心病12例，糖尿病12例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

取臂叢麻醉，持續(xù)對(duì)抗手法牽引下，掌屈尺偏旋前腕關(guān)節(jié)復(fù)位骨折，但對(duì)于骨折端斷嵌插，關(guān)節(jié)面碎塊，關(guān)節(jié)面不平整，掌傾角、尺偏角未復(fù)位者，牽引下在橈骨中段及第2掌骨近端切取1cm小切口。直視下置入外固定針，骨折近端外固定針置于橈骨干橈背側(cè)，盡量垂直于橈骨干，首先固定掌骨固定釘，然后連接外固定架，經(jīng)外固定架上固定釘孔固定橈骨固定釘。固定緊固定釘螺母，但松開萬向接頭固定螺母。維持牽引，然后用克氏針于背面插入，撬撥骨折復(fù)位關(guān)節(jié)面。C型臂X線機(jī)透視關(guān)節(jié)面平整后，鎖定緊外固定架，暫不拔除克氏針，由橈骨莖突交叉穿2根克氏針支撐骨折端，控制骨折短縮移位，克氏針尾置于皮下，固定牢固后拔除撬撥克氏針。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后麻醉清醒后即可行各手指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及手內(nèi)肌功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，以利消腫。復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，術(shù)后2～3周可根據(jù)X線片上的骨折愈合情況調(diào)整外固定架，行腕關(guān)節(jié)功能位固定。X線示骨折愈合后拆除外固定架及克氏針。行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈、尺偏、前臂旋前、旋后功能鍛煉。

2 治療結(jié)果

本組72例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～30min，平均21min。出血量5～20mL。術(shù)后X線片示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位25例，7例關(guān)節(jié)面遺留＜2mm臺(tái)階。均獲得隨訪，隨訪7～45個(gè)月，平均22個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～8周，平均6.7周。2例出現(xiàn)針道表淺感染，經(jīng)局部換藥后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)骨不愈合、醫(yī)源性骨折及橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥。按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定優(yōu)39例，良28例，可5例，優(yōu)良率為93%。

3 討 論

腕關(guān)節(jié)是全身最重要的關(guān)節(jié)之一，活動(dòng)頻率較高，治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重的則影響手的功能[2]。對(duì)于穩(wěn)定型骨折，往往手法復(fù)位，石膏固定即可達(dá)到滿意的治療效果。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折認(rèn)識(shí)的加深，以及對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，過去認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折即使遺留明顯畸形也對(duì)功能影響不大的觀點(diǎn)逐漸改變[3]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療的原則包括恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整平滑，避免進(jìn)一步的組織損傷，維持解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，盡力做到相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定或者外固定，恢復(fù)尺橈和橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度的保護(hù)腕部的功能[4]。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折具有如下特點(diǎn)[5]：①橈骨關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2mm；②掌傾角為負(fù)值；③尺偏角＜15；④尺骨變異為正值且＞4mm；⑤骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)偏移距離＞4mm；⑥橈骨干骺端粉碎大于前后位X線片直徑的50%，其中部分A、B及絕大部分C性骨折。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折在合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，該類骨折損傷機(jī)制復(fù)雜，橈骨遠(yuǎn)端掌、背側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重，并嚴(yán)重破壞了關(guān)節(jié)面的平整性，骨折復(fù)位后，由于干骺端無法提供足夠強(qiáng)度的骨性支撐，如僅用石膏或夾板固定，據(jù)Earnshaw統(tǒng)計(jì)，只有29%的保守治療的患者能夠維持最初復(fù)位，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者及高能量橈骨遠(yuǎn)端骨折，無法為內(nèi)固定物提供足夠的支撐，所以不適宜采用內(nèi)固定手術(shù)治療。呂維加等[6]，對(duì)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折分別采用外固定伴或不伴克氏針固定、背側(cè)鋼板內(nèi)固定、掌側(cè)鋼板內(nèi)固定、雙側(cè)支撐鋼板5種方法進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果外固定伴克氏針固定和掌側(cè)鋼板內(nèi)固定是其中最穩(wěn)定的方法。Kapoor等[7]認(rèn)為利用韌帶整復(fù)原理復(fù)位骨折后，以骨外固定器維持對(duì)抗?fàn)恳潭?，是治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法。

外固定架固定操作簡(jiǎn)單、手術(shù)暴露少、間接復(fù)位、對(duì)骨折端血運(yùn)破壞少、創(chuàng)傷小，符合BO及微創(chuàng)原理.較多的文獻(xiàn)報(bào)道證明外固定架可以達(dá)到滿意的臨床療效，其通過韌帶整復(fù)原理，骨折周圍韌帶和骨膜共同作用使骨折端隨韌帶的牽張和骨膜的緊張而逐漸靠攏，繼而達(dá)到復(fù)位的目的。外固定架既能有效地拮抗肌腱韌帶產(chǎn)生的應(yīng)力，又能防止骨折再移位，滿足骨折固定的要求。但由于間接復(fù)位，常不能充分恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，特別是不能滿意的恢復(fù)掌傾角和關(guān)節(jié)面的平整。我們采用輕柔撬撥復(fù)位及配合多根克氏針固定，結(jié)合外固定架固定，不僅能達(dá)到骨折的相對(duì)穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，而且減少了對(duì)關(guān)節(jié)囊韌帶組織的醫(yī)源性損傷，對(duì)骨膜及軟組織損傷小，提高了骨折的愈合率，固定架為創(chuàng)傷局部組織的處理，提供了較大的空間，骨折愈合后拆除方便。故采用克氏針撬撥外固定架固定，是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性難復(fù)性骨折的一種有效方法。

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