楊鄭琳

（南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

某院2012年上半年抗菌藥物使用情況的調(diào)查分析

楊鄭琳

（南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

目的強(qiáng)化合理使用抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《河南省合理使用抗菌藥物管理辦法》，調(diào)查分析2012年上半年抗菌藥物在我院的使用情況。

抗菌藥物；臨床；合理使用

1 臨床資料

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。抗菌藥物的不合理使用，引起的細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，為醫(yī)院感染控制帶來了很多困難，應(yīng)加強(qiáng)臨床藥師對(duì)抗菌藥物的使用的督導(dǎo)，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，減少或減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生[1-3]。

本次分析主要對(duì)2012年上半年的歸檔病歷用藥情況進(jìn)行分析。每次抽查都由病案室按照規(guī)定隨機(jī)抽取。我院從2012年1月份到6月底出院病歷一共有2020份，按照規(guī)定一共抽取檢查了663份病歷，共查處不合格病歷81份，不合格率12.2%。

2 存在的問題主要表現(xiàn)

2.1 合理用藥概念不清

主要是醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)缺陷，在抗菌藥物的使用、用藥指征、用藥原則、使用方法等方面欠規(guī)范，沒有嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》用藥。主要原因表現(xiàn)在：培訓(xùn)工作不夠到位，無圍手術(shù)期用藥的觀念，在預(yù)防手術(shù)部位感染方面缺術(shù)前2h內(nèi)用藥；Ⅰ類切口術(shù)后用藥超過24h，Ⅱ類切口超過48h。此類病歷較多29份，占不合格數(shù)35.8%。

2.2 缺乏做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的意識(shí)

絕大多數(shù)住院患者是在沒有明確微生物學(xué)診斷的情況下使用抗菌藥物，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)做的比較少。一些病例用藥前不做藥敏試驗(yàn)，而是在大量使用多種抗菌藥物療效不明顯的時(shí)候才想起來做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，而此時(shí)細(xì)菌已經(jīng)對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，此類病歷9份，占不合格數(shù)7.4%。

2.3 藥物選用不當(dāng)

使用抗菌藥物用藥沒有選擇性，表現(xiàn)：①革蘭陰、陽菌不分、需氧菌和厭氧菌不分，Ⅰ類切口感染應(yīng)以預(yù)防金葡菌為主，選用青霉素或一代頭孢已足夠，有些醫(yī)師則選用了三代頭孢甚至是頭孢哌酮/舒巴坦。②個(gè)體差異不分，無論年齡、身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病，有些病區(qū)集中用幾種抗菌藥物，有些醫(yī)師新生兒不按日齡調(diào)整劑量，病歷上無體質(zhì)量記載，不知道是如何計(jì)算劑量的。③感染部位不分、感染的嚴(yán)重程度不分，長期性“經(jīng)驗(yàn)用藥”，不做標(biāo)本培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)和耐藥菌株試驗(yàn)。手術(shù)預(yù)防性用藥非常普遍，其中有明顯無預(yù)防指征者。預(yù)防性用藥時(shí)間過長，“檔次”過高等等，此類病歷12份，占不合格數(shù)14.8%

2.4 聯(lián)合用藥無指征、不合理

無聯(lián)用指征的輕型感染者聯(lián)合用抗菌藥物比較多見；有些醫(yī)師在患者使用1d就更換開始用其他抗菌藥物，但是在病歷上無說明，此類病歷7份，占不合格數(shù)8.6%

2.5 不了解藥物的藥動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，用法用量錯(cuò)誤

因?yàn)椴涣私饷總€(gè)藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，給藥次數(shù)和給藥間隔不合理，未結(jié)合該藥物的半衰期（T1/2）和抗菌藥物后效應(yīng)制定q8h或q12h給藥，書寫是仍采取qd或?qū)懗蒪id、 tid書寫方式。大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類及多烯類抗菌藥物（二性霉素）可采用每日一次給藥方案，但是要求每次靜脈滴注時(shí)間＞1h，此類病歷5份，占不合格數(shù)6.2%

2.6 藥物調(diào)整無依據(jù)，用藥時(shí)間長

在使用抗菌藥物的病歷中發(fā)現(xiàn)，病程記錄過于簡單，沒有使用抗菌藥物的分析，更換抗菌藥物當(dāng)天的病程記錄無說明。有些患者在需要使用抗菌藥物時(shí)，第一天使用一種抗生素，不知道什么原因第二天又重新?lián)Q用另外一種，病程上沒有任何記錄，有沒有做藥敏試驗(yàn)，此類病歷6份，占不合格數(shù)7.4%。

2 討 論

抗生素是當(dāng)前應(yīng)用量最多、面最廣泛的藥物，但是不合理用藥十分嚴(yán)重，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多。從理論上講合理用藥是要求充分發(fā)揮藥物的療效而避免或減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，我們首先要分清是否是治療性應(yīng)用還是預(yù)防性使用，要掌握好各自的適應(yīng)證。

從我院上半年的出院病歷可以看出，存在問題最多的是：合理用藥概念不清、使用抗生素指征不強(qiáng)或使用抗生素?zé)o指征的比例最多，達(dá)到1/3以上。醫(yī)師應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類以及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。住院患者必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，即使門診患者也可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。對(duì)于那些危重患者在未知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

其次是用藥時(shí)間過長，檔次過高的也比較多，占病歷總數(shù)的16%。有的醫(yī)師在患者住院的第一天選用一種抗菌藥物，第二天在病歷上無任何分析說明，也沒有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)開始換用另外一種抗菌藥物使用?？咕幬锏闹委煼桨笐?yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。應(yīng)全面深入了解藥物的動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，注意藥物的選擇和用法，盡量少用所謂的“撒網(wǎng)療法”，即多種藥物合用以防漏診或誤診，這樣不僅浪費(fèi)而且容易發(fā)生藥物相互作用。

不合理用藥所占比例也比較多的是藥物選用不當(dāng)，占不合格病歷的14.8%。使用抗菌藥物用藥沒有選擇性，表現(xiàn)：①Ⅰ類切口感染應(yīng)以預(yù)防金葡菌為主，選用青霉素或一代頭孢已足夠，有些醫(yī)師則選用了三代頭孢甚至是頭孢哌酮/舒巴坦。②個(gè)體差異不分，無論年齡、身高、體質(zhì)量或是在特殊病理如腎功能減退、肝功能減退患者抗菌藥物的使用；以及老年患者、新生兒患者、小兒患者抗菌藥物的使用和妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的使用等細(xì)節(jié)。有些病區(qū)集中用幾種抗菌藥物，有些醫(yī)師新生兒不按日齡調(diào)整劑量，病歷上無體質(zhì)量記載，不知道是如何計(jì)算劑量的。③感染部位不分、感染的嚴(yán)重程度不分，長期性“經(jīng)驗(yàn)用藥”，不做標(biāo)本培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)和耐藥菌株試驗(yàn)，沒有按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥；給藥途徑選擇不規(guī)范，輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)給予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用也宜盡量避免。

預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔—污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，它要求根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防性用抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)相對(duì)較低的品種。接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3h，或失血量大可以在手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長至48h。手術(shù)時(shí)間較短（＜2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，必要時(shí)延長至48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已經(jīng)形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。手術(shù)無污染，通常不用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加，異物植入手術(shù)如人工關(guān)節(jié)置換、高齡或免疫缺陷者等高危人群情況下使用。由于開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已經(jīng)造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，需要預(yù)防性用抗菌藥物。術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬于抗菌藥物治療性使用，不屬于預(yù)防性應(yīng)用范疇。

3 結(jié) 論

針對(duì)以上出現(xiàn)的諸多問題，每位醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)真對(duì)待，從多個(gè)方面抓起，牢牢掌握《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》，更好的合理使用抗菌藥物。該用的用，不該用的不用，該單一不用聯(lián)合，該用窄不用廣，要求到位而不越位的去治療患者。

3.1 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行培訓(xùn)，把合理使用抗感染藥物和醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》作為培訓(xùn)的重要內(nèi)容。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要自覺地學(xué)習(xí)微生物學(xué)、感染病學(xué)和抗菌藥物學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，以提高抗菌藥物的使用水平。

3.2 醫(yī)院要加大管理力度；對(duì)使用抗菌藥物應(yīng)用混亂的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)，對(duì)屢次檢查中均被查到的人員給予嚴(yán)厲處理，規(guī)范其抗菌藥物使用行為，并做出相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3.3 重點(diǎn)突破，建立長效機(jī)制

治理抗菌藥物不合理使用是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，各科室都要重視起來，根據(jù)病情需要，按照臨床治療用藥方案需要，提高制定合理用藥方案的水平，制定出本科室抗菌藥物使用原則，逐步規(guī)范，最終達(dá)到合理使用抗菌藥物。

[1] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M]衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)

[2] 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)

[3] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007.

R978.1

A

1671-8194（2013）15-0385-02