魏變芬

（新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院藥劑科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

對臨床合理用藥的研究

魏變芬

（新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院藥劑科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

臨床上合理用藥是我國醫(yī)藥的一項重要工作內(nèi)容，它也是避免藥源性病癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保證患者可以用藥安全、保證醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。藥物是一把雙刃劍，它既可防病治病，又可危害身體健康。臨床上的不合理用藥則會嚴重威脅到人們的健康，也會造成醫(yī)療資源的浪費現(xiàn)象。本文先闡述了合理用藥的含義，然后結(jié)合工作實踐體會對藥物的選擇和用藥注意事項進行了探討。

合理用藥；含義；選擇

臨床合理使用藥物一直是全世界都關(guān)注的問題，因為藥物的不合理使用，不但是驚人的藥物資源的浪費，而且更為關(guān)鍵的是還會引發(fā)因藥物不良反應而帶來的嚴重危害。為此，世界衛(wèi)生組織建議將合理使用藥物作為國家藥物政策的組成部分之一：“廣患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負擔得起，對患者和社會的費用最低。”因此，合理使用藥物不僅需要以藥理學的基本理論，對患者選擇最佳的藥品及其制劑，以及制定和調(diào)整適當?shù)闹委煼桨?，還需要遵照國家的有關(guān)規(guī)定[1，2]。

1 合理用藥的含義

合理用藥的含義是綜合的，目前主要強調(diào)有效性、安全性、適當性、經(jīng)濟性4個方面。合理用藥的每一方面都包含深刻的含義，從理論上講，真正意義上的合理用藥，必須兼顧這4個方面，單一考慮其中一兩個因素的用藥，都不算合理用藥。

1.1 藥物治療的有效性

藥物治療的有效性的基礎是藥物的藥效學特征。藥效的發(fā)揮是通過藥物進入人體后，與受體、酶、離子通道、基因等靶點相互作用，影響機體生理生化功能而實現(xiàn)的。在選擇合適藥物、制定適合治療方案的前提下，要達到最優(yōu)的藥物有效性，還要考慮藥物方面及患者方面的因素。①藥物方面的因素：藥物的生物學特性、理化性質(zhì)、劑型、劑量、給藥途徑、給藥時間和次數(shù)，都會影響藥物的作用。兩種或兩種以上的藥物或者有些食品與藥物同時應用時，它們之間的相互影響及干擾，可改變藥物的藥理作用及毒性，也會影響藥物治療的效果。如抗凝血藥與抗血小板聚集藥合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，而濃茶或咖啡與鎮(zhèn)靜催眠藥合用互相拮抗。因而應根據(jù)患者情況選擇生物利用度高、又能維持血藥濃度的劑型和給藥途徑，確定給藥時間，避免合用可能產(chǎn)生不良相互作用的藥物，以期取得最好的治療效果。②患者方面的因素：不同年齡的患者，由于其許多生理功能存在相當?shù)牟町?，對藥物的藥動學和藥效學均有明顯的影響；不同的個體之間，也會由于體重、性別、精神狀態(tài)、病理狀態(tài)、遺傳特征、生物節(jié)律等各不相同，對藥物作用存在高敏感性或耐受性。

1.2 藥物治療的安全性

藥物的安全性是藥物防治疾病的基本要求之一。眾所周知，藥物治療疾病的同時，可能對機體產(chǎn)生一些副作用或不良反應。 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）國際藥物監(jiān)測中心的規(guī)定，藥物不良反應是指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應。有些藥物，如果服用劑量或使用途徑等不正確，也會造成患者機體器官功能和組織結(jié)構(gòu)損害，甚至產(chǎn)生藥源性疾病。在臨床藥物治療過程中，應密切注意選擇和使用合適的藥物，注意患者的個體差異和藥物相互作用等因素，使藥物對患者的損害降至最低限度。

1.3 藥物治療的適當性

在藥物治療疾病的過程中，除了權(quán)衡利弊選擇適當?shù)乃幬锿猓瑫r必須確定適當?shù)慕o藥方式、劑量及療程等方案，才能使藥物的作用發(fā)揮到最大。把握藥物的適當性也是體現(xiàn)藥物治療的必要性所必需的。藥物適當治療是指在明確疾病診斷的基礎上，從病情的實際需要出發(fā)，以循證醫(yī)學為基礎，選擇適當?shù)乃幬镏委煼桨浮＞唧w做到如下幾點。①適當?shù)乃幬铮合抵杆幬镞x擇正確，在眾多的同類藥物中，根據(jù)患者病情，全面考慮藥物的有效性、安全性和經(jīng)濟性。不能只求治好病而不顧可能給患者造成的不良反應，也不能只圖省醫(yī)藥費而延誤疾病治療。②適當?shù)膭┝浚悍彩悄墚a(chǎn)生藥物治療作用所需的用量，稱為劑量。如果少于這個用量，一般不能產(chǎn)生治療效果，用量增加過多，可能引起中毒。適當?shù)膭┝恐饕赣盟幜繎敯盐盏卯?，不能過多，也不能太少。對于確實需要藥物治療的疾病，應盡可能選擇不良反應較輕微而療效顯著的藥物。對于危及生命的嚴重疾病，以能產(chǎn)生足夠的療效、挽救患者生命為主要出發(fā)點，有時需要患者承受較大的藥物不良反應風險，在這種情況下，必須與患者或家屬簽署知情同意書。③適當?shù)臅r間：掌握時間藥動學，有助于調(diào)整給藥時間，使之與疾病規(guī)律適應。傳統(tǒng)的量-效觀點認為，藥物作用強度在一定范圍內(nèi)與劑量大小成正比關(guān)系。但是，現(xiàn)代時間藥理學研究表明，即使相同劑量，給藥時間不同，機體對藥物的反應會有差別，藥效也有差別。如洋地黃夜間給藥，機體敏感性明顯高于白晝給藥?，F(xiàn)已證實，幾乎各類藥物的作用都有不同程度的晝夜節(jié)律性差異。所以在防治疾病用藥時，應把握適當?shù)慕o藥時間。④適當?shù)耐緩剑褐饕附o藥方法，同一藥物不同給藥途徑，會引起不同的藥物效應。一般地說，注射藥物比口服吸收快，作 用往往較為顯著。在注射劑中，水溶性制劑比油溶液或混懸液吸收快；在口服劑中，溶液劑比片劑、膠囊劑容易吸收。有的藥物給藥途徑不同，可出現(xiàn)不同的作用，如硫酸鎂內(nèi)服導瀉、肌內(nèi)注射或靜脈注射則有鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)靜及降低顱內(nèi)壓等作用。 ⑤適當?shù)寞煶蹋函煶滔抵杆幬镏委煹某掷m(xù)時間。有的疾病或癥狀用藥1次便可藥到病除，但多數(shù)病癥必須堅持用藥數(shù)日、數(shù)周才能治愈。像糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病等慢性疾病，則可能需持續(xù)用藥維持治療若干年，有的甚至終身用藥。療程適當不適當，以疾病有沒有治好、慢性病有無控制不發(fā)展為衡量標準。療程太短，僅僅緩解了癥狀，沒有根除病因，一來容易復發(fā)，有時還會轉(zhuǎn)成慢性病。療程過長也是利少弊多，不但白白浪費藥品，藥物在體內(nèi)積蓄過多還會產(chǎn)生各種不良的后果。

1.4 藥物治療的經(jīng)濟性

藥物治療的經(jīng)濟性，是指用藥花的錢與治療效果相比而言。冶療費用在經(jīng)濟學上用治療成本來表示，而療效用治療效果來表示。對于同樣的疾病、同樣消耗一樣的費用的藥品，有的可以治愈疾病，有的只能減輕癥狀，前者取得效果大，用藥的經(jīng)濟性也值得。所以合理用藥就是力求使患者在取得良好的治療效果的同時，讓患者承擔最小的經(jīng)濟負擔。

2 藥物的選擇

一般在治療某一種疾病時，常有數(shù)種藥物可以采用，但主要根據(jù)以下兩方面考慮決定選用其中一種：首先從療效方面考慮。首先為了很快治愈患者，應注重藥物對這種病的療效，盡量選用療效最好的藥物。其次，大多數(shù)藥物都有一些副作用或過敏反應、耐藥性等不良反應。因此，對藥物要從不良反應方面考慮。既要看到它有引起不良反應的一面又要看到它有治療疾病的一方面。有的藥物就因為能引起不良反應，雖然療效好，但在選藥時還是要放棄，而改用不良反應較弱療效可能稍差的藥物，如鎮(zhèn)痛時非必要，一般用哌替啶，而不用嗎啡（易成癮）；止咳時采用氯哌斯?。绕剑┗驀娡芯S林（維靜寧），而除非必要，多不用可待因（略有成癮性）；治菌痢用呋喃唑酮（痢特靈）、小檗堿等，多不用氯霉素（毒性較大）。同時也應考慮藥物是否價廉易得。

3 臨床用藥注意事項

①臨床用藥注意避免濫用。處方用藥不能濫用，否則不僅給患者帶來種種痛苦，嚴重的時候會給造成藥害，而且在物資上也造成了浪費。②臨床用藥注意患者病史。例如有多年牛皮癬病例的患者得了感冒，如果忽視牛皮癬病而輸了左氧氟沙星，就可能出現(xiàn)全身膿包和脫屑及高熱。或者對胃腸道痙攣合并青光眼的患者，用阿托品而忽視其青光眼病史也將導致不良后果。③臨床用藥應注意選擇給藥方法。病情緩急以及藥物本身的性質(zhì)等決定了患者的給藥方法，如治療腸道感染、胃炎、胃潰瘍以及用驅(qū)蟲藥時，宜口服；對危重病例，宜用靜脈注射或靜脈滴注；治氣管炎、哮喘，如同時采用氣霧吸入，療效往往較好等。④臨床用藥應注意防止蓄積中毒。有一些藥物如洋地黃、士的寧、依米丁排泄較慢而毒性較大，盡量避免用于肝、腎功能不全的患者，而且用到一定量以后即應停藥或給予較小劑量，并規(guī)定一定的連續(xù)給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒。如需要重復給藥，則應停藥一定時間以后服用。⑤臨床用藥應注意年齡、性別和個體的差異。每個人對藥物反應不同，都存在個體差異。對于同樣的藥物，有人特別敏感，只需很小劑量就能達到明顯效果，有的雖然使用常規(guī)劑量，但也達不到治療效果。比如小兒由于機體發(fā)育尚未成熟，對嗎啡和中樞興奮藥則比較敏感，對于鎮(zhèn)靜催眠藥，洋地黃類、阿托品等的耐受性較大，因此在用藥時必須注意禁用，如氯霉素、嗎啡等。而老年人對對麻醉藥、腎上腺素等比較敏感，須加留意使用巴比妥類、阿托品后容易出現(xiàn)興奮的現(xiàn)象。⑥臨床用藥應注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。合并用藥在臨床上非常普遍，是指一種藥物由于用藥前或用藥時被另外藥物作用而產(chǎn)生了改變，一種藥單獨作用于人體可能產(chǎn)生藥理反映，但多種藥共同作用下，可能引起相互作用而減輕或減弱藥理作用，甚至產(chǎn)生副作用，目前藥物相互作用問題已經(jīng)引起人們重視。應用時須注意酸堿性藥物的配伍問題，例如生物堿鹽（如鹽酸嗎啡）溶液，遇堿性藥物可使生物堿析出，阿司匹林與堿性藥物配成散劑，在潮濕時易引起分解等。⑦注意應用新藥時必須慎重。“新”未必好，新藥上市需要經(jīng)過一段時間檢驗才能知道這種藥是否有不良反映，因此在未應用以前，應先參閱有關(guān)資料，做到心中有數(shù)。對某些新藥，還須注意觀察是否有致癌、致畸胎等反應等，在應用當中應注意觀察療效及遠近期毒性。在臨床用量一般應從小劑量開始，但不可超過資料介紹的劑量的極量，然后根據(jù)臨床經(jīng)驗調(diào)整劑量，以確保患者的安全。

[1] 盛麗英,王麗英,裘銀久.談臨床合理用藥[J].中國醫(yī)藥導報,2007, 4(28):154.

[2] 陳燕,張愛琴.處方合理用藥分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2008, 24(4):244-245.

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1671-8194（2013）15-0362-02