吳基洲 刁占琳

食管靜脈曲張出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥，是門(mén)靜脈高壓癥、尤其是肝硬化患者的主要致死原因。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療(EIS)既能成功地止血，又能防止再出血，是食管靜脈曲張有效的治療方法。急診內(nèi)鏡下EIS具有風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)要求高的特點(diǎn)。為此，我們總結(jié)82例急診EIS患者資料，將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院自2008年10月至2012年3月間經(jīng)急診EIS治療的患者82例，其中男64例，女18例，年齡34～82歲，平均58.5歲。其中嘔血62例，黑便4例，嘔血加黑便16例;合并腹水32例，黃疸21例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)及輔助檢查確診為肝炎后肝硬化53例，肝癌8例，酒精性肝硬化20例，布-加綜合征1例。肝功能child-pugh分級(jí)A級(jí)10例，B級(jí)19例，C級(jí)53例。所有病例均有活動(dòng)性出血，急診內(nèi)鏡EIS在出血后24 h內(nèi)進(jìn)行。其中19例曾用三腔雙囊管壓迫，9例壓迫無(wú)效，拔管后改硬化治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 密切監(jiān)測(cè)血壓、心率及呼吸，建立靜脈通路，補(bǔ)液、輸血;持續(xù)滴注生長(zhǎng)抑素或奧曲肽以降低門(mén)靜脈壓力;予質(zhì)子泵抑制劑抑酸。伴有休克者快速擴(kuò)容，使收縮壓升至80～90 mm Hg。同時(shí)做好病情及治療風(fēng)險(xiǎn)告知。

1.3 器械及方法 Olympus H260型胃鏡，25G硬化注射針，國(guó)產(chǎn)1%乙氧硬化醇。常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血的曲張靜脈或表面有血栓的曲張靜脈，則在出血點(diǎn)下方將注射針直接刺入曲張靜脈內(nèi)，注射1%乙氧硬化醇5～10 ml，如在出血點(diǎn)下方注射困難，則在其附近上方靜脈內(nèi)注射1%乙氧硬化醇8～15 ml，曲張靜脈迅速變成灰白表明硬化劑注射入血管內(nèi)，有時(shí)可看到少量硬化劑自出血點(diǎn)噴出。退針時(shí)如出血較多可用鏡身壓迫出血靜脈，直至出血停止，少量滲血無(wú)須處理。術(shù)后禁食8～24 h。

1.4 療效判斷及結(jié)果 注射后鏡下出血即刻停止且72 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血證據(jù)視為急診止血成功［1］。本組82例食管靜脈曲張出血患者經(jīng)急診EIS治療近期止血成功率100%。

2 討論

食管靜脈曲張破裂出血發(fā)病急、出血量大、病情重。內(nèi)鏡下治療未廣泛開(kāi)展以前，該病的治療主要靠藥物及三腔雙囊管壓迫止血。部分患者藥物止血效果差，三腔雙囊管壓迫給患者帶來(lái)很大的不適。EIS是食管靜脈曲張大出血行之有效的治療方法，可用于急癥止血，止血率可達(dá)97%［2］。EIS原理是使注射局部黏膜和曲張的靜脈發(fā)生化學(xué)性炎癥，曲張的靜脈發(fā)生血栓形成，靜脈周?chē)つだw維化，這樣不僅可以消除已經(jīng)出現(xiàn)的曲張靜脈，還可以預(yù)防新的曲張靜脈形成［3］。硬化劑我院使用國(guó)產(chǎn)1%乙氧硬化醇，使用中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。EIS適應(yīng)證寬，不受患者肝功能及胸腹水限制，只要神志清楚，能耐受胃鏡檢查均可進(jìn)行;且能在鏡下明確止血情況，可立即見(jiàn)噴射性出血停止或視野變清楚，因此止血效果確切。因大多數(shù)出血部位位于食管下段和賁門(mén)區(qū)小彎側(cè)，在尋找出血點(diǎn)時(shí)，該部位應(yīng)列為重點(diǎn)，在尋找不到出血點(diǎn)時(shí)可先選小彎側(cè)靜脈于齒狀線上方1～3 cm處進(jìn)行注射。我院EIS均采用靜脈內(nèi)注射，單根靜脈內(nèi)注入1%乙氧硬化醇一般不超過(guò)10 ml，如遇曲張靜脈噴射性出血時(shí)硬化劑用量可偏大。急診EIS止血率高，但是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較大的內(nèi)鏡操作，因此在術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，保證至少2條靜脈通道通暢，備血、抽吸好硬化劑、搶救用品如氣管插管齊備等。同時(shí)向患者家屬做病情告知并簽字。

急診EIS不僅止血效果好，且術(shù)后進(jìn)食時(shí)間較單純藥物治療及三腔雙囊管壓迫止血患者時(shí)間早，同時(shí)也減少了輸血量，減輕了患者身體上的痛苦及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，值得廣泛開(kāi)展。

［1］ 消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009)．中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(1)：1-4.

［2］ Sochendra N，et al．Endoscopic obliteration of large esophagogas Ric varices with bucrylate．Endoscopy，1986：18：25.

［3］ 劉運(yùn)祥，黃留業(yè)．實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：32.