李桂濤 余英劍 陳偉全 穆天旺 曹瑞治

脛骨中下段骨折是較常見下肢骨折，約占脛骨骨折的7.2%，文獻(xiàn)報道［1，2］，脛骨下端骨折處理不當(dāng)有17% ～35%患者將會發(fā)生骨折延遲愈合或骨折不愈合，治療方法較多因分型不同而異。本院自2005年1月至2012年6月對112例脛骨中下段粉碎性骨折患者進(jìn)行鈦板內(nèi)固定治療，并同時對所有的患者行一期植入拜阿蒙(B A M)骨誘導(dǎo)人工骨(骨誘導(dǎo)磷酸鈣生物陶瓷)，療效明顯，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男61例，女51例，17～65歲，平均36歲。致傷原因：車禍傷59例，重物砸傷26例，墜落傷23例，其他傷4例。骨折位于左側(cè)47例、右側(cè)65例。其中開放性骨折26例，閉合性骨折86例;均為粉碎性骨折，其中雙側(cè)脛骨骨折6例，合并腓骨骨折72例，合并顱腦外傷10例，合并其他部位或臟器損傷8例，受傷至手術(shù)時間3 h～25 d，平均8.5 d。

1.2 治療方法 對開放性骨折，入院后按急診清創(chuàng)原則徹底清創(chuàng)。清除傷口內(nèi)外異物，清除失活組織，盡可能保留碎骨塊及連續(xù)的軟組織，保護(hù)血管神經(jīng)組織，盡可能一期閉合創(chuàng)口。根據(jù)開放骨折程度嚴(yán)重者延遲閉合傷口或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，不作早期骨折內(nèi)固定，常規(guī)行持續(xù)跟骨牽引，觀察10～14 d后傷口無感染再行內(nèi)固定治療。所有內(nèi)固定手術(shù)在硬膜外麻醉或全身靜脈麻醉下進(jìn)行，取脛前縱切口，視骨折及軟組織情況選用內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖鈦板，復(fù)位時盡量僅剝離置鋼板側(cè)骨膜，至少達(dá)功能復(fù)位，在鈦板內(nèi)固定同時行一期植入拜阿蒙(BAM)骨誘導(dǎo)人工骨充分植骨，充填骨髓空腔及骨缺損區(qū)，如果骨缺損較大，可取自體髂骨與骨誘導(dǎo)人工骨混合植骨，合并近踝關(guān)節(jié)的腓骨骨折同時行切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定，未行腓骨固定的予小腿石膏或支具外固定。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素、脫水消腫藥物，并抬高患肢，予對癥處理。術(shù)后定期復(fù)查X線片，指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3 臨床療效評價 觀察切口愈合情況，鈦板螺釘在位狀況，骨折愈合情況，小腿及踝關(guān)節(jié)的功能評分參照Teeny和Wiss提出的評分系統(tǒng)［3］分為優(yōu)、良、可和差四級：優(yōu)為關(guān)節(jié)功能評分＞92分，無痛、步態(tài)正常、無腫脹及踝關(guān)節(jié)活動范圍正常;良為評分87～92分，輕度疼痛、正常步態(tài)、踝關(guān)節(jié)腫脹，有大于正常75%的活動范圍;可為評分65～86分，正常步態(tài)、中度腫脹、踝關(guān)節(jié)活動時疼痛，有大于正常50%的活動范圍;差為評分少于65分，休息或行走時疼痛、跛行、踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，活動范圍少于正常的50%。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～27個月，平均18個月，切口均一期愈合，無鈦板螺釘松動。103例骨折愈合良好，平均3.6個月完全愈合;8例骨折延遲愈合，經(jīng)藥物及理療后平均13個月愈合;1例骨折不愈合，一年后再次手術(shù)治愈。按Teeny和Wiss評分系統(tǒng)，112例中優(yōu)96例，良12例，可2例，差1例。

3 討論

3.1 脛骨96.5%只有1條滋養(yǎng)動脈，小腿肌肉主要附著在脛骨后外側(cè)，中下1/3無肌肉附著，僅肌腱通過，因此脛骨中下段外側(cè)骨質(zhì)血供較差，而且脛骨的營養(yǎng)血管主要由脛骨干上1/3后外側(cè)穿入，在致密骨內(nèi)行一段距離后進(jìn)入髓腔，脛骨中下段骨折容易損傷營養(yǎng)血管，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)折段供血不足，這是脛骨中下段骨折容易發(fā)生骨折延遲愈合或骨折不愈合、骨不連的解剖學(xué)基礎(chǔ)。脛骨中下段粉碎性骨折時，髓腔以及骨的內(nèi)外膜均遭到嚴(yán)重的破壞和缺損造成骨折部位以及骨折遠(yuǎn)端血液供應(yīng)驟減，甚至幾乎完全阻斷，導(dǎo)致骨不連接及感染。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為植骨的適應(yīng)證是用于骨不連和骨缺損的病例，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對于新鮮骨折尤其是難以愈合部位的骨折，可以一期植骨以促進(jìn)骨折愈合，從而縮短治療周期，減輕患者痛苦。樊先明等［4］認(rèn)為脛骨下段骨折一期植骨的指征包括：脛骨下段粉碎性骨折復(fù)位后遺留有較大骨缺損者;波及關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位后需要植骨塊支撐固定者;軟組織損傷嚴(yán)重或術(shù)中骨膜剝離廣泛，估計骨折難以愈合者，Govender等［5］主張對有骨不連傾向的骨折行早期預(yù)防性植入骨或人工骨材料，以縮短骨折愈合時間，避免2次手術(shù)。目前植骨來源多為取自體髂骨和選用人工骨，文獻(xiàn)報道6髂骨取骨術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15.8% ～24.2%，髂骨供骨區(qū)的主要并發(fā)癥有感染、血腫、傷口引流時間過長和髂骨疼痛等。而采用人工骨植骨的具有以下優(yōu)點：避免在健康部位行取骨術(shù)，避免了取髂骨的相應(yīng)并發(fā)癥，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間;人工骨具備一定的抗壓性，并能折成任意數(shù)目的小塊狀，適應(yīng)不同骨缺損的填充，經(jīng)鈍器夯實后能很好地維持支撐復(fù)位后的關(guān)節(jié)面;人工骨與組織相容性好，人工骨在體內(nèi)逐步降解，并與新骨形成同步，具有高誘導(dǎo)成骨活性和良好的骨傳導(dǎo)能力，能有效促進(jìn)骨生長，促進(jìn)骨愈合;不易引起免疫排斥反應(yīng)，能避免在體內(nèi)成為異物;骨量充足。

3.2 學(xué)者在對磷酸鈣陶瓷進(jìn)行研究后7得出其誘導(dǎo)骨生長的機制為：該材料對骨生長因子具吸附作用，提高該因子的局部濃度，誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞向骨前體細(xì)胞的分化;該材料提供骨形成的支架及空間;該材料的降解物為骨成熟提供所需的鈣、磷離子。材料降解產(chǎn)生的鈣一部分進(jìn)入血液，通過血液循環(huán)到各器官組織中，另一部分則儲存于鈣庫中，并被利用參與植入局部或遠(yuǎn)處新骨的鈣化。該材料降解后所形成的化學(xué)環(huán)境有利于骨組織細(xì)胞生長，避免形成植骨區(qū)空洞，保證了植骨區(qū)的穩(wěn)定性，為骨折愈合提供了條件和時間。拜阿蒙(BAM)骨誘導(dǎo)人工骨(OICPC)已獲得SDA的醫(yī)療器械注冊證，該材料屬雙相磷酸鈣陶瓷，臨床應(yīng)用于骨缺損充填、牙周病等效果良好。骨誘導(dǎo)人工骨作為新型可降解復(fù)合人工骨，其制備材料來源廣泛、價格低廉，且操作方便易行，實用性強。

3.3 我們對脛骨中下段粉碎性骨折行內(nèi)固定同時均采用一期植入骨誘導(dǎo)人工骨，一期植骨除了填充骨缺損外，還能增加骨折端成骨誘導(dǎo)因子，刺激成骨細(xì)胞和骨再生，從目前的結(jié)果來看，可明顯減少骨折延遲愈合或骨折不愈合發(fā)生率，減少2次手術(shù)機會，減輕患者痛苦，取得較好的臨床效果。

［1］ Gardner MJ，Toro-Arbelaez JB，Boraiah S，et al．Surgical treatment and outcomes of extraarticular p roximal tibial nonun2 ions．Arch Orthop Trauma Surg，2007，21(6)．

［2］ PhiefferLS，Goulet JA．Delayed unions of the tibia．Instr Course Lect，2006，55：389-401．

［3］ Teeny SM，WissDA．Open reduction and internal fixation of tibia l p lafond fractures：Variables contributing to poor results and comp lictaions．Clin Orthop，1993，292：108-17．

［4］ 樊先明，王六五，張國太．一期植骨鋼板固定治療脛骨下端骨折．安徽醫(yī)學(xué)，2008;29(6);724-725

［5］ Govender S，Csimma C，Genant HK．Recombinant human bone morpho2 genetic protein22 for treatment of open tibial fractures：a prospective，controlled，randomized study of four hundred and fifty patients．JBone Joint Surg(Am)，2002，84(12) ：2123.

［6］ Goulet JA，Senunas LE，Desilva GL，et al．Autogenous IliacCrest bone graft：Complications functional assessment．Clin Orthop 1997;33(9)：76-81

［7］ 陸華，盧建熙，林開利，等．生物醫(yī)學(xué)工程材料β2磷酸三鈣生物陶瓷的體外降解性能研究．中國臨床康復(fù)，2004：8：4712-4713.