景宇淼

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026）

術(shù)中低體溫成因及預(yù)防措施的研究進(jìn)展

景宇淼

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026）

在臨床手術(shù)當(dāng)中，術(shù)中低體溫是較為常見的并發(fā)癥，尤其是對(duì)于那些老年人、小兒、復(fù)雜疑難手術(shù)以及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者來說更容易發(fā)生。術(shù)中低體溫會(huì)帶來許多不良后果，如增加循環(huán)阻力、增高術(shù)中和術(shù)后的交感神經(jīng)張力、增高血液黏滯度以及使外周血管收縮等，對(duì)患者的身體健康造成了嚴(yán)重危害?；诖耍疚膹囊l(fā)術(shù)中低體溫的因素和其所造成的危害出發(fā)，研究與探討了手術(shù)當(dāng)中切實(shí)有效的保溫方法，以期為廣大醫(yī)務(wù)工作人員在術(shù)中制定合理的保溫措施提供有效依據(jù)，將術(shù)中低體溫對(duì)患者造成的不良影響降到最低。

術(shù)中低體溫；成因；預(yù)防措施

體溫是人體中非常重要的生命體征，機(jī)體只有在恒定的體溫下才能進(jìn)行正常的生理代謝。一般來說，正常成人腋下溫度在36～37℃，口腔溫度要高于腋下溫度0.2～0.4℃，而直腸溫度又高于口腔溫度0.3～0.5℃。臨床上把低體溫確定為核心溫度（TC）＜36℃。受各種因素的影響，低體溫一般多發(fā)生在外科手術(shù)當(dāng)中，相關(guān)研究[1]表明，在外科手術(shù)患者當(dāng)中，低體溫的發(fā)生率為50%～70%。術(shù)中體溫會(huì)帶來許多不良后果，如增加循環(huán)阻力、增高手術(shù)當(dāng)中和手術(shù)之后的交感神經(jīng)張力、增高血液黏滯度以及使外周血管收縮等，對(duì)患者的身體健康造成了嚴(yán)重危害。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步和人們生活水平的日趨提升，術(shù)中低體溫對(duì)機(jī)體造成的危害愈發(fā)得到重視，在圍手術(shù)期內(nèi)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也會(huì)實(shí)施一些有效的預(yù)防措施來降低患者低體溫的發(fā)生率?；诖?，本文就對(duì)術(shù)中低體溫成因及預(yù)防措施的研究進(jìn)展做一些綜述。

1 術(shù)中低體溫成因

臨床上依照核心溫度（TC）把低體溫分成輕度、中度和重度三級(jí)，輕度低體溫是36℃＞核心溫度＞34℃，中度低體溫是34℃＞核心溫度＞30℃，重度低體溫為核心溫度＜30℃。其中輕度低體溫最容易在臨床當(dāng)中出現(xiàn)，所占比例大約為80%[2]。造成術(shù)中低體溫因素有許多，具體如下：

1.1 麻醉因素：①全身麻醉。由于全身麻醉導(dǎo)致患者意識(shí)喪失，使肌肉過度松弛而減少了產(chǎn)熱量，同時(shí)麻醉藥可以對(duì)體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)進(jìn)行抑制——與麻醉藥物抑制出汗相比，其對(duì)血管收縮以及寒戰(zhàn)反應(yīng)能力的抑制要高出3倍[3]——這就使血管直接擴(kuò)張，開放了動(dòng)靜脈短路，中心熱量逐漸向末梢流入，消耗了核心溫度，最終使熱量丟失而導(dǎo)致核心溫度降低。②區(qū)域阻滯麻醉。區(qū)域麻醉最初降低體溫是由于體內(nèi)的熱量由核心向外周分布所造成的，而機(jī)體散熱多于產(chǎn)熱則是后期體溫降低的主要因素。硬膜外麻醉以及脊麻抑制了外周血管的收縮機(jī)制，無法再次建立核心體溫平衡，因此極易受到外部環(huán)境溫度的影響，使體溫下降。通常來說，全身麻醉手術(shù)時(shí)間與一般手術(shù)時(shí)間分別＞3h和＞2h均會(huì)使體溫出現(xiàn)下降[4]。

1.2 手術(shù)室環(huán)境因素：患者體溫也會(huì)直接受到手術(shù)室環(huán)境溫度的影響。通常情況下，人體體溫的穩(wěn)定性是通過熱調(diào)節(jié)反應(yīng)來完成的；但機(jī)體在手術(shù)及麻醉狀態(tài)中會(huì)失去正常的熱調(diào)節(jié)能力，此時(shí)外部環(huán)境溫度極易對(duì)患者的體溫造成影響。醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)在21℃的手術(shù)室溫度中感到舒適，然而由于環(huán)境溫差和患者的皮膚溫差之間的差異過大，反而增加了對(duì)流散熱與輻射，最終導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生。

1.3 產(chǎn)熱不足因素：患者在圍手術(shù)期大都需要嚴(yán)格控制食物和水的攝入，而手術(shù)之前的禁食與禁水會(huì)使人體中的化學(xué)能釋放得到減少，降低了機(jī)體代謝率，進(jìn)而使患者出現(xiàn)術(shù)中體溫降低。

1.4 輸液與輸血因素：若患者在手術(shù)中輸入較多庫存血，這些血制品的溫度和室溫等同，會(huì)起到一個(gè)冷稀釋的作用，降低了患者的體溫。由于低溫液體和血液在機(jī)體內(nèi)需要通過吸收熱量，方可達(dá)到正常的體溫——這一過程增加了體內(nèi)額外的熱量消耗，導(dǎo)致患者的術(shù)中體溫降低。人體體溫下降的趨勢(shì)會(huì)隨著輸入液體的增多而變得更加明顯[5]。

1.5 手術(shù)因素：手術(shù)之前對(duì)皮膚通過冷消毒液進(jìn)行消毒，會(huì)帶走皮膚表層當(dāng)中的許多熱量；同時(shí)，消毒時(shí)身體過多的暴露于環(huán)境溫度下亦會(huì)增加散熱量，從而降低患者體溫。手術(shù)期間，血液、組織液等浸濕了切口周圍的無菌敷料，增加了機(jī)體熱量消耗，也同樣會(huì)引起體溫降低。此外，暴露胸腹腔臟器的手術(shù)、術(shù)中開放的創(chuàng)面、在止血時(shí)利用濕冷紗布擦拭等，均可能成為導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生低體溫的主要因素。

1.6 患者自身因素：體溫也會(huì)受到患者年齡以及個(gè)人體質(zhì)的影響。如小兒有著較大的體重和體表面積之比，散熱速度比較快，同時(shí)體溫調(diào)節(jié)中樞的發(fā)育尚不完善，有著較差的恒溫能力，在術(shù)中更加容易出現(xiàn)低體溫；老年人則有著較低的基礎(chǔ)代謝率、較差的體溫調(diào)節(jié)功能，同樣也容易誘發(fā)術(shù)后低體溫的出現(xiàn)。體質(zhì)較差的患者也會(huì)出現(xiàn)低體溫情況，這與他們有著較弱的體溫調(diào)節(jié)功能和抗冷能力較差有關(guān)。

2 術(shù)中低體溫的危害

手術(shù)期間的低體溫能夠保護(hù)機(jī)體——例如腦外科手術(shù)時(shí)利用低體溫能夠使腦缺血、缺氧的情況得到減輕——但術(shù)中低體溫更多的危害到患者健康。這種危害性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.1 影響循環(huán)系統(tǒng)：術(shù)中低體溫能夠直接抑制竇房結(jié)功能，使傳導(dǎo)速率減慢，隨著體溫的下降，患者的心率以及心輸出量也會(huì)逐漸下降。同時(shí)，低體溫還能夠收縮患者的外周血管，升高血漿兒茶酚胺，增加氧耗量、心臟做功以及外周阻力，升高血液黏稠度，最終使患者出現(xiàn)心率失常以及心肌缺血情況。

2.2 影響凝血功能：低體溫可以減慢人體內(nèi)的循環(huán)血流，減少血中血小板的數(shù)量，減弱血小板的功能，降低了凝血物質(zhì)活性，對(duì)凝血功能進(jìn)行了抑制并使得患者的凝血功能出現(xiàn)障礙，致使手術(shù)出血量增加，對(duì)輸血的需求也會(huì)顯著提高[6]。

2.3 增加切口感染率：術(shù)中患者體溫降低會(huì)導(dǎo)致其術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，增加了組織耗氧量和血紅蛋白對(duì)氧的親和力，阻礙了氧的釋放。相關(guān)研究[7]表明，血紅蛋白對(duì)氧的親和力會(huì)在體溫每降低1℃的基礎(chǔ)上增加5.7%，因此很容易出現(xiàn)組織缺氧。在低體溫環(huán)境下，機(jī)體白細(xì)胞介素的生成會(huì)降低，血漿皮質(zhì)醇濃度逐漸增高，導(dǎo)致抗炎癥和促炎癥細(xì)胞因子之間的平衡性失調(diào)，使得患者的機(jī)體免疫力降低，最終增加了切口感染的概率。

2.4 影響代謝功能：術(shù)中低體溫能使基礎(chǔ)代謝率和氧供降低，機(jī)體的需氧量會(huì)在體溫每降低1℃的基礎(chǔ)上多耗費(fèi)7%。低溫能夠?qū)λ幋鷦?dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，降低藥物的代謝性從而使藥效得到增加，不利于患者的麻醉恢復(fù)。

3 術(shù)中低體溫預(yù)防措施

鑒于術(shù)中低體溫會(huì)產(chǎn)生諸多危害，手術(shù)期間相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需要從患者的實(shí)際情況出發(fā)，采取一些必要的保暖措施，盡可能讓其核心體溫＞36℃?？梢勒盏腕w溫的成因采取以下行之有效的保溫方式，以保證患者不出現(xiàn)術(shù)中體溫降低。

3.1 重視對(duì)手術(shù)室的室溫進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)保暖：相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要對(duì)手術(shù)當(dāng)中的溫度以及濕度進(jìn)行調(diào)整，盡量避免增加機(jī)體的散熱。應(yīng)將手術(shù)室內(nèi)的溫度和濕度分別維持在22～25℃和50%～60%[8]，這樣既可以使患者的舒適度得到提高，又可保障手術(shù)的順利進(jìn)行。要減少患者的暴露，注重保暖患者肢端部位。針對(duì)老年患者，更要加強(qiáng)保暖措施，在消毒鋪巾前，要把環(huán)境溫度調(diào)高，使室內(nèi)溫度保持在27～30℃；針對(duì)小兒患者，必要時(shí)給予暖風(fēng)機(jī)加溫。另外，在加強(qiáng)保溫措施的基礎(chǔ)上，做好手術(shù)之前的相應(yīng)準(zhǔn)備也是非常重要的——應(yīng)把所用到的全部敷料以及手術(shù)器械等備齊，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少熱量的流失。

3.2 重視預(yù)熱液體的輸入：要適當(dāng)預(yù)熱輸入患者體內(nèi)的液體和/或血液制品，以減少出現(xiàn)熱量丟失以及體溫降低的發(fā)生。嚴(yán)格控制輸血溫度，預(yù)熱要＜37℃（32～36℃為最佳）[9]，這樣可以防止對(duì)血液成分造成破壞，避免引發(fā)溶血反應(yīng)。

3.3 避免體腔內(nèi)熱量的散失：若患者進(jìn)行胸腔和/或腹腔手術(shù)，應(yīng)在暴露的臟器、組織上覆蓋以溫鹽水浸濕的紗布。防止被服被弄濕，保證手術(shù)床干燥，從而降低由于體液蒸發(fā)而丟失的熱量。在使用加溫沖洗液時(shí)，要使其溫度達(dá)到37～40℃，以減少熱量散失。

3.4 術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者的體溫：手術(shù)當(dāng)中利用科學(xué)的體溫監(jiān)測(cè)方式。巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師應(yīng)注意觀察患者的皮膚溫度，對(duì)特殊病患，如老年人和小兒等予以更多的關(guān)注。若患者早期出現(xiàn)低體溫表現(xiàn)，要及時(shí)采取措施加強(qiáng)保暖。

4 結(jié) 語

在臨床實(shí)踐當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員通常會(huì)忽視患者在手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)低體溫的情況。低體溫會(huì)對(duì)患者造成許多危害，如增加循環(huán)阻力、增高手術(shù)當(dāng)中和手術(shù)之后的交感神經(jīng)張力、增高血液黏滯度以及使外周血管收縮等，這就要求手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士與麻醉醫(yī)師密切配合，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)中患者的體溫變化，并從實(shí)際情況出發(fā)采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧筎C（核心溫度）維持在36℃以上[10]，以期提高手術(shù)成功率，明顯改善其術(shù)后恢復(fù)，保證患者順利度過圍手術(shù)期。

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