時(shí)文琳

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，江蘇南京 210029

婦科腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)從10年前新發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)方法，逐步成為成熟的婦科手術(shù)方法，也成為未來婦科手術(shù)方法發(fā)展的趨勢。腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)相比，有著明顯的特點(diǎn)和優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，術(shù)后疤痕不明顯，粘連少，尤其是疼痛度減輕，恢復(fù)時(shí)間短等使得腹腔鏡手術(shù)受到現(xiàn)代人的偏愛，很大程度上取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法。對(duì)腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施尤其是盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者早日康復(fù)起到重要作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

1.1 術(shù)前護(hù)理

1.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)該耐心詳細(xì)的向患者或者其家屬介紹婦科腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)介紹腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，傷害小，目前已經(jīng)成為主要的婦科手術(shù)方法之一。手術(shù)的過程，麻醉方式以及圍術(shù)期主要事項(xiàng)等知識(shí)也是重點(diǎn)。通過全面的介紹手術(shù)知識(shí)和可能并發(fā)癥的梳理措施，來消除病患的緊張和顧慮，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。另外由于涉及到內(nèi)生殖器，相關(guān)的解釋也是必要的。

1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①皮膚準(zhǔn)備：也就是腹部準(zhǔn)備，全身皮膚清潔，包括洗頭、洗澡，更換干凈衣服，減少感染導(dǎo)致傷口不愈合的機(jī)會(huì)，尤其對(duì)臍孔要徹底清潔，可將少量肥皂液倒入臍孔浸泡,備皮后用消毒棉簽擦干浸泡后的臍孔,將臍孔內(nèi)的污垢去除。②腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前禁食12 h，術(shù)前1 d 禁食如下易產(chǎn)氣食物：牛奶、豆類、糖類，防止脹氣影響手術(shù)，食用易消化食物。且要根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行灌腸操作3次左右。③陰道準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查，避開月經(jīng)期，碘伏陰道擦洗3次。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 基本按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

①監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者體溫、脈搏、呼吸、瞳孔、血壓等指標(biāo)變化并記錄。術(shù)后24 h 是病情變化較快階段，緊急情況容易出現(xiàn)，鼓勵(lì)病人翻身、叩背、深呼吸。

②平臥位，頭偏向一側(cè)防止誤吸，如術(shù)后體征平穩(wěn)可換半臥位，這樣利于腸胃功能恢復(fù)，減輕微創(chuàng)傷口造成的疼痛。

③鼓勵(lì)病人早下床活動(dòng)，術(shù)后1 d 內(nèi)體征平穩(wěn)的患者可下床活動(dòng)，傷口微創(chuàng)影響不大，反而利于傷口愈合，加速腸胃功能恢復(fù)，降低腹脹發(fā)生可能。

1.2.2 腹部切口護(hù)理 術(shù)后觀察腹部傷口有無滲血、滲液發(fā)生，保持傷口的干燥。術(shù)后大網(wǎng)膜容易從切口脫出，這與傷口縫合技術(shù)以及腹脹情況有關(guān)，同時(shí)腹脹嚴(yán)重也會(huì)誘發(fā)嘔吐。當(dāng)病人嘔吐時(shí)要及時(shí)處理，使用止吐劑并告訴患者物理降低腹壓的方法：雙手壓住腹部或用腹帶。定期觀察，有其他問題及時(shí)通知醫(yī)生。

1.2.3 呼吸道護(hù)理 全麻術(shù)后，吸氧持續(xù)4～6 h，促進(jìn)二氧化碳的排除，防止二氧化碳過高導(dǎo)致呼吸性酸中毒，使患者恢復(fù)血?dú)馄胶狻?/p>

1.2.4 術(shù)后飲食護(hù)理 回室2 h（神志清醒，呼之睜眼或回答問題自如）；無麻醉并發(fā)癥和麻藥不適者；聽診有腸鳴音。患者有飲水需求、口唇干燥，唾液減少。托起患者頭部，協(xié)助安置枕頭位置，將術(shù)前準(zhǔn)備好的半杯冷開水加少許熱開水，護(hù)士用湯勺取少許在手背試溫以防燙傷。先喂飲一小勺開水（約5 mL）,觀察有無特殊主訴，必要時(shí)聽診腸鳴音，確認(rèn)有無腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。過2～3 min，再次喂食3～4 勺開水（≥20 mL）,患者無特殊情況，之后每2 h 喂20 mL。6 h后依據(jù)病人需要量（＜200 mL/次）喂給溫開水，米湯，但不喂產(chǎn)氣食物，如豆?jié){、牛奶、甜食等。肛門排氣之后從進(jìn)食稀飯逐步過渡到正常飲食。

1.2.5 導(dǎo)管的護(hù)理 術(shù)后密切觀察導(dǎo)管引流液的量、色。固定穩(wěn)妥，防止扭曲、脫落，保持導(dǎo)管暢通。一般術(shù)后24 h可拔管，宮頸癌手術(shù)一般尿管保留1～2周。

1.2.6 出院指導(dǎo) 一般出院后，患者要減少盆浴，盡可能淋浴，禁止性生活1個(gè)月，注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其勤換內(nèi)衣。注意營養(yǎng)禁食，如術(shù)后出院出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道流血應(yīng)盡快來院就診。

2 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥觀察及護(hù)理

目前有部分國外研究稱，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率在1.8%～3%之間，中轉(zhuǎn)開腹術(shù)率0.3%～1.6%，國內(nèi)相關(guān)研究也證實(shí)上述觀點(diǎn)。而且，隨著未來腹腔鏡用于更加復(fù)雜婦科疾病，并發(fā)癥發(fā)病率也會(huì)有提高。目前腹腔鏡常見的并發(fā)癥有手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、穿刺氣腹相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥等三類。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是腹腔鏡操作導(dǎo)致的，常見有術(shù)中及術(shù)后出血、腸道損傷、灼傷、神經(jīng)系統(tǒng)麻痹等；穿刺氣腹相關(guān)并發(fā)癥有血栓形成、角膜充血、血管損傷等；術(shù)后并發(fā)癥主要是術(shù)后發(fā)熱等。

2.1 角膜充血

角膜充血是腹腔鏡常見并發(fā)癥。有兩個(gè)原因會(huì)導(dǎo)致角膜充血：①術(shù)中采用頭低腳高的體位導(dǎo)致眼睛角膜充血；②二氧化碳的吸收引起顱內(nèi)血管擴(kuò)張，眼內(nèi)壓增高導(dǎo)致眼睛結(jié)膜充血水腫。護(hù)理上可以針對(duì)性預(yù)防和改進(jìn)：①縮短頭低較高體位的時(shí)間；②必要時(shí)使用眼貼保護(hù)，亦可以使用氯霉素眼藥水幫助恢復(fù)。

2.2 術(shù)后出血

此為腹腔鏡術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。誘發(fā)原因多為術(shù)中意外，較輕者為穿刺孔出血，嚴(yán)重者可能引起出血休克，因?yàn)樾g(shù)后24 h 要密切關(guān)注穿刺孔滲血狀況，盡早發(fā)現(xiàn)，及早處理。如果病患出現(xiàn)血壓下降、心率加快等癥狀，可考慮是否出血。

2.3 肩背疼痛

此為腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥。主要是由于二氧化碳?xì)怏w殘留在腹腔中刺激了膈肌神經(jīng)導(dǎo)致，可能會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。要注意術(shù)后對(duì)腹壁輕柔加壓，排出殘留氣體。疼痛時(shí)，患者可采取胸臥位，讓氣體上行來減少對(duì)膈肌神經(jīng)的刺激。

2.4 神經(jīng)麻痹

腓總神經(jīng)在表淺行走，因此，傳統(tǒng)上采用截石位托腿架會(huì)壓迫到該神經(jīng)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下肢麻木疼痛現(xiàn)象較多。在護(hù)理上可以調(diào)低支腿架，減少該部位受壓的機(jī)會(huì)，保護(hù)神經(jīng)淺表部位。

3 討論

3.1 對(duì)護(hù)理人員要求提高

隨著腹腔鏡手術(shù)的普及度及難度提高，婦科護(hù)理工作者應(yīng)該盡可能具備完整的腹腔鏡手術(shù)知識(shí)，婦科護(hù)士應(yīng)該與醫(yī)生一起參加腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)培訓(xùn)，掌握手術(shù)理論體系，了解手術(shù)過程及麻醉方法，掌握腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)及各類并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和常規(guī)處理措施。能夠合理制定符合病患特點(diǎn)的護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病患術(shù)前焦慮及術(shù)后并發(fā)癥能夠做出具體護(hù)理預(yù)案并實(shí)施。

3.2 心理護(hù)理干預(yù)普遍

患者術(shù)前焦慮本身就是個(gè)普遍性問題，而婦科腹腔鏡手術(shù)由于與生內(nèi)殖器有關(guān)，患者更會(huì)呈現(xiàn)出焦慮狀態(tài)。如果患者屬于輕度焦慮，問題不大，患者依然可以自如應(yīng)對(duì)各種問題。但如果是重度焦慮，就可能會(huì)使得患者注意力分散，身體機(jī)能欠佳，不利于手術(shù)進(jìn)行。相關(guān)研究證明，及時(shí)的術(shù)前心理護(hù)理介入，能夠有效緩解患者的緊張焦慮情緒，使之在術(shù)后保持心率及血壓的平穩(wěn)，患者能夠更早康復(fù)出院。

3.3 通過改進(jìn)護(hù)理措施降低并發(fā)癥率

在腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血主要是手術(shù)操作所致，術(shù)后發(fā)熱由炎癥所致，護(hù)理人員難以降低其發(fā)生概率，但神經(jīng)麻醉主要是手術(shù)支架壓迫所致，可以通過調(diào)低支架位置，增加淺表神經(jīng)保護(hù)來降低發(fā)生概率。而對(duì)于剩下的肩背疼痛，皮下氣腫則都與腹壓較高，二氧化碳密度較大有直接關(guān)系，可以通過一些舉措加速二氧化碳吸收來降低發(fā)生概率，本院婦科已經(jīng)在試運(yùn)行的腹腔鏡手術(shù)操（病人鍛煉用），就是運(yùn)用這個(gè)原理，已經(jīng)有一定效果。

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