李艷會(huì)

長(zhǎng)春市中心醫(yī)院ICU，吉林長(zhǎng)春 130000

護(hù)理文書(shū)主要是指：護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中所形成的有文字、符號(hào)等資料的總稱(chēng),它是組成醫(yī)院病案資料的重要部分，不僅反映了患者住院護(hù)理及治療的全過(guò)程，也反映了護(hù)理質(zhì)量和水平的高低，是臨床工作原始文件記錄[1]。護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)是關(guān)于護(hù)患溝通信息、質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研教學(xué)以及效益評(píng)估的一項(xiàng)重要工作,是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，不但為患者在住院期間的病情提供有價(jià)值的信息，尤其是在涉及到醫(yī)療糾紛時(shí)，它是公證評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)士、醫(yī)師的證據(jù)和尊重事實(shí)的重要法律依據(jù),從而促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展[2]。為探討護(hù)理文書(shū)在提高護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛中的作用，對(duì)該院2011年3月—2013年5月的340份病歷的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行抽查，對(duì)護(hù)理文書(shū)中存在的潛在問(wèn)題進(jìn)行分析，從根本上加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，預(yù)防糾紛，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽查該院住院患者的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)病歷340份。

1.2 方法

以體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、危重患者護(hù)理的記錄單、護(hù)理記錄單作為檢查重點(diǎn)。按照《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》及整體護(hù)理的要求，應(yīng)當(dāng)以客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整為原則，檢查工作中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,更要及時(shí)去解決問(wèn)題，要對(duì)晨會(huì)和護(hù)士的例會(huì)以及講座等分析、及時(shí)的反饋?zhàn)o(hù)理文書(shū)中存在問(wèn)題的原因，可以更加有效地提高護(hù)理文書(shū)水平，同時(shí)有效地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

對(duì)該組護(hù)理文書(shū)抽查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理記錄不完整41份，占12.1%，誤記、漏記52份，占15.3%，護(hù)理記錄語(yǔ)言模糊不清33例，占9.8%，與醫(yī)囑不相符26例，占7.6%。

3 護(hù)理文書(shū)中易存在的潛在問(wèn)題

3.1 思想不重視

大部分護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，病情觀察不仔細(xì),在護(hù)理過(guò)程中,對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不重視，覺(jué)得問(wèn)題不嚴(yán)重，而沒(méi)有進(jìn)行任何處理、記錄，導(dǎo)致患者及其家屬對(duì)其真實(shí)性和原始性受到質(zhì)疑。醫(yī)護(hù)人員還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理行為或與護(hù)理有關(guān)的行為可能引發(fā)糾紛認(rèn)識(shí)不足，在工作中不注意自我保護(hù)和規(guī)范的程序，護(hù)士個(gè)人還擅自對(duì)護(hù)理過(guò)程中的記錄重新抄寫(xiě)以及進(jìn)行修改，破壞了護(hù)理記錄的法律憑據(jù)作用[3]。

3.2 護(hù)理記錄不完整，與醫(yī)囑不相符

護(hù)士所從事的是一項(xiàng)理論與專(zhuān)業(yè)技術(shù)相結(jié)合的服務(wù)工作，護(hù)士不僅要掌握專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí)，而且還要掌握嫻熟的技術(shù)操作,然而在護(hù)理記錄中，經(jīng)常發(fā)生記錄不完整、缺乏連續(xù)性、與醫(yī)囑不符的情況，尤其是實(shí)施搶救危重患者的記錄和交接班的記錄。其次就是對(duì)病情描述過(guò)于籠統(tǒng),而致患者的病情與記錄不相符。因此，導(dǎo)致護(hù)士的記錄失去真實(shí)性和法律的依據(jù)性。

3.3 護(hù)理文書(shū)缺乏時(shí)效性

按照該院規(guī)定，當(dāng)醫(yī)生下達(dá)了醫(yī)囑后，執(zhí)行時(shí)護(hù)士一定要遵照醫(yī)囑，完成全部操作后，進(jìn)行真實(shí)的記錄。但是繁重的護(hù)理工作，使護(hù)士在完成護(hù)理后才開(kāi)始補(bǔ)充記錄，尤其是對(duì)危重患者的搶救工作時(shí)間更長(zhǎng)。檢查中發(fā)現(xiàn)，非重癥患者的護(hù)理記錄，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，記錄的時(shí)間與頻率基本上能符合[4]。重?；颊咴诰戎螘r(shí)，不能及時(shí)的記錄是因?yàn)榉泵蚴韬鏊?。還有因?yàn)閾尵任Ｖ鼗颊?，因?yàn)闀r(shí)間的緊、急，不能及時(shí)地去完成病歷的書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)該在搶救重?；颊呓Y(jié)束后的6 h 及時(shí)補(bǔ)記，并且要加以注明。

4 健全書(shū)寫(xiě)制度，加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

4.1 提高護(hù)士職業(yè)道德素質(zhì)，認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性

護(hù)士要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，提高自身對(duì)護(hù)理文件法律效應(yīng)的認(rèn)識(shí)，護(hù)理工作中記錄要遵循客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整及合法等在護(hù)理活動(dòng)中起著重要作用[5]。因此，我們要提倡高度負(fù)責(zé)的精神,認(rèn)真觀察,尤其是值夜班的時(shí)侯,護(hù)士一定要做到手腳勤快,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，定期參加職業(yè)道德培訓(xùn),不斷地使護(hù)士自身的職業(yè)道德素質(zhì)得到提高，在書(shū)寫(xiě)中要對(duì)護(hù)理文書(shū)在法律上的客觀性、真實(shí)性、嚴(yán)肅性有真正的了解，認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)不僅使患者的生命安全得到保障，同時(shí)也使自己的權(quán)益得到保障。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間相互溝通

4.2.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容要一致、統(tǒng)一，在書(shū)寫(xiě)后期病歷的過(guò)程中有著及其重要的作用，否則在舉證時(shí)醫(yī)護(hù)記錄都將受到質(zhì)疑[6]。其次，由于醫(yī)護(hù)之間的溝通比較少，容易使護(hù)士和醫(yī)生的記錄出現(xiàn)不一致。在護(hù)理記錄中對(duì)病情描述不一致，如搶救措施、用藥、死亡時(shí)間記錄不一致等，導(dǎo)致對(duì)患者的病情評(píng)估欠真實(shí)。因此，使病歷所具有的法律依據(jù)作用大打折扣或者失去法律效力。

因此，護(hù)理文書(shū)的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，要求必須遵照真實(shí)性、科學(xué)性、完整性、及時(shí)性、與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏、涂、錯(cuò)、刪除、隨意篡改、主觀臆造等。所以，在做好本職工作的同時(shí)，護(hù)士與醫(yī)生要及時(shí)有效的進(jìn)行核對(duì)、溝通。避免護(hù)理文書(shū)失去真實(shí)性，及時(shí)修改有出入的地方并簽名，保證文書(shū)質(zhì)量的監(jiān)控，進(jìn)而使醫(yī)療糾紛的發(fā)生得到預(yù)防和避免，最終保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，在服務(wù)質(zhì)量上的整體提高。

4.2.2 加強(qiáng)護(hù)護(hù)間的溝通 在護(hù)理工作和生活中，護(hù)士之間要主動(dòng)地互相關(guān)心和幫助身邊的人。盡自己所能互相幫助,肯定其它人的成績(jī)和進(jìn)步,大事講原則,小事不計(jì)較。在工作中要嚴(yán)格要求自己,寬厚、仁和的對(duì)待身邊的人,這樣才能相處融洽，更加有利于工作的開(kāi)展。

4.2.3 加強(qiáng)護(hù)患間的溝通 因患者或患者家屬的認(rèn)識(shí)和對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的局限性,患者與家屬之間訴說(shuō)的病情不一致，在不同的時(shí)間同一患者與醫(yī)護(hù)人員所說(shuō)的病史情況也有不一致，這也對(duì)信息的真實(shí)性造成影響。由于患者和患者家屬對(duì)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)。因此，在對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和記錄病史時(shí)有較大的難度，所以醫(yī)護(hù)人員要具備一定的判斷、觀察、去偽存真的技巧和能力。因此，加強(qiáng)護(hù)患溝通及其重要。

4.3 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核

護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn),行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5 結(jié)論

護(hù)理文書(shū)是客觀記錄住院患者病情觀察、生命體征、醫(yī)囑及護(hù)理措施的重要資料。是解決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，是檢查和衡量護(hù)理質(zhì)量的重要原始文字記載，因?yàn)樽o(hù)理文書(shū)反映了護(hù)士在觀察、處置患者過(guò)程中的行為。因此。實(shí)施護(hù)理文書(shū)全面質(zhì)量控制，加強(qiáng)護(hù)理人員綜合素質(zhì)教育，制定合理的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，避免發(fā)生護(hù)理糾紛，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展具有十分重要的意義。

[1]丁春芳，朱俊.提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與醫(yī)療糾紛的預(yù)防[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011（36）：231.

[2]郜然.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理質(zhì)量在防范護(hù)患糾紛中的作用分析[J].中外醫(yī)療，2012（7）：171.

[3]吳彥麗.淺談加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)在降低醫(yī)療糾紛中的作用[J].中外醫(yī)療，2011（32）：127.

[4]譚玉芹.規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě),減少醫(yī)療糾紛發(fā)生[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2012（36）：332,334.

[5]范景芳.提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010（5）：168.

[6]黃秋霞.三級(jí)質(zhì)量控制在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中的作用[J].中外醫(yī)療，2013（10）：71-72.