王聰梅 李宗明 陳清亮 韓新巍 杜長春 丁懷蘭

動脈導管未閉(PDA)是先心病中較為常見的類型，以往的開胸直視下動脈導管結扎術，但存在著手術創(chuàng)傷大，風險高，恢復慢，代價高的缺陷［1］。近年來隨著心臟介入操作技術的改進和新型封堵器材的應用，介入封堵術成為治療先天性心臟病的一種非常重要的手段，臨床應用日益廣泛［2，3］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 河南省第三人民醫(yī)院自2008年6月至2012年10月間共完成了423例先心病的介入封堵術，其中小兒動脈導管未閉患者計76例，年齡1.5～10歲，平均(5.6±6)歲，男31例，女45例。本組病例均經心電圖、心臟彩色多普勒超聲心動圖以及部分經食道超聲心動圖(TEE)確診并適宜封堵介入治療。

1.2 介入手術方法 全部患兒采用靜脈全身性基礎麻醉，常規(guī)準備后分別穿刺股動脈和股靜脈，經股靜脈引入端孔導管行常規(guī)右心導管檢查，將交換導絲經PDA進入降主動脈內;經股動脈引入豬尾導管至主動脈弓部造影，清楚顯示PDA位置及形態(tài)，測量其直徑，根據(jù)測量結果選擇合適的封堵器;沿導絲引入傳送鞘至降主動脈內，經傳送鞘將精確定位后將封堵器釋放，經造影和超聲檢查證實封堵完全后推出輸送桿。24 h后復查超聲心動圖及胸部DR片觀察封堵器形態(tài)。

2 護理干預

2.1 術前護理訪視 向患兒家長說明介入手術的可行性、安全性及較開胸手術的優(yōu)越性，配合醫(yī)師對患兒特別是家長進行充分的溝通，既讓了解手術的必要性，更要理解患兒手術的風險情況，引導家長積極配合醫(yī)護人員的工作。指導并再次交代術前禁食時間、手術的大致過程、術中配合要點、術后注意事項等。

詳細檢閱病例，對患兒的全身狀況進行綜合評估，尤其對肺動脈壓明顯增高者，檢查是否已用血管擴張藥、給氧等，及采取降低肺動脈壓的措施。盡可能全面掌握可能會影響手術進程的各種因素，提前有針對性地準備術中可能出現(xiàn)的情況，提前制定好應對措施。

2.2 術中的配合

2.2.1 麻醉開始前的準備 督促DSA技師再次測試DSA的工作狀態(tài);復檢各種急救藥品到位情況，根據(jù)患兒體重提前配備好常規(guī)搶救用藥如多巴胺，阿托品等。檢查除顫儀、監(jiān)護儀、吸痰器等設備工作狀態(tài);根據(jù)醫(yī)師要求備齊各種封堵器、常規(guī)介入器材及抓捕器等物品，將常規(guī)介入器材擺放整齊。建立良好的靜脈通道，確保輸液通暢。連接好心電、壓力監(jiān)測系統(tǒng)等待手術開始。

2.2.2 術中的配合 麻醉后協(xié)助擺好雙手抱頭的姿勢，保持呼吸道通暢。護士與麻醉師應嚴密觀察血壓、心率、心律及心電圖、血氧飽和度的變化，充分供氧，警惕可能發(fā)生的嚴重心律失常，及時處理低血壓、心動過緩，保證重要臟器血液供應。隨時準備根據(jù)醫(yī)生要求遞送手術器材，協(xié)助醫(yī)師準確測定壓力，要求并督促醫(yī)師嚴密按操作規(guī)程操作，特別注意因導管操作刺激引起心律失常的情況。在放置封堵器過程中和剛放置后注意觀察患者各種指標及神志等全身情況的變化，及早發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，以防止各種意外情況的發(fā)生。

2.2.3 術后配合 配合麻醉師完成患兒的復蘇，配合超聲醫(yī)生對患兒術后的檢查，繼續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓并聽診心臟有無雜音，密切觀察患兒面色等變化，警惕溶血反應的出現(xiàn)及封堵器脫落導致的心率失常和栓塞反應。

2.3 術后護理 術后患兒送回重癥監(jiān)護室觀察，取平臥位，彈力繃帶加壓止血6 h，患肢制動12 h，嚴密觀察有無出血、皮膚溫度改變，足背動脈搏動情況。術后4～6 h患兒蘇醒后即可進食、進水，以防止因禁食時間過長而引起低血壓。術后第2天行超聲心動檢查。檢查封堵器安放是否良好，位置及分流情況。術后行常規(guī)抗凝治療。注意觀察全身皮膚粘膜、口腔、牙齦等部位有無出血傾向及大便顏色。

3 結果

76例PDA患兒中，73例封堵手術順利，成功率96.1%。1例術中因血管迂曲不能準確將封堵器放置到位而放棄介入封堵手術，后轉心外科治療;1例術中突然出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，血壓下降，經搶救生命體征穩(wěn)定后急轉上級醫(yī)院;1例患兒在麻醉復蘇期間突發(fā)煩躁不安伴心率不齊，頻繁室性早搏，透視見封堵器脫落于右心室內，經抓捕器反復操作不能將封堵器收回鞘內，轉心外科行急診手術治療。本病例組沒有發(fā)生術中死亡的事件。平均手術時間在60 min以內。

4 討論

經導管置入封堵器治療動脈導管未閉是一種有效的非外科治療方法［1］，由于其療效性好、操作簡便、恢復快、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，已被先心病患者普遍接受并在各大醫(yī)院普及開展。低齡動脈導管未閉患兒通常發(fā)育較差，患兒手術需要在靜脈全麻下進行，風險較成人更高，需要護理人員付出比成人更多耐心和細心［3，4］。術前充分準備，術中緊密配合醫(yī)師密切觀察患兒的血壓、心率、心律及心電圖、血氧飽和度的變化，警惕可能發(fā)生的嚴重心律失常、封堵器脫落等，術后的規(guī)范化護理是手術成功的保障。

［1］ Aydin H，Ozisik K.Surgical removal of an embolized patent ductus arteriosus coil from pulmonary artery without cardiopulmonary bypass.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8(6):689-690.

［2］ Prsa M，Ewert P.Transcatheter closure of a patent ductus arteriosus in a preterm infant with an Amplatzer Vascular Plug IV device.Catheter Cardiovasc Interv，2011，77(1):108-111.

［3］ 劉芳，張賜保，等.先心病封堵術的護理體會.中華中西醫(yī)雜志，2003，4(6).

［4］ 胡帆，陳付利.小兒動脈導管未閉封堵術的護理.中外婦兒健康，2011，19(6):365-366.